01 新規指定申請様式集（総合事業）
新規指定申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。
新規指定申請に係る留意事項
事前相談・手続きについて
新規指定申請の手続きにあたっては、設備基準等の確認のため、開設候補建築物の図面等を準備し、当課へ事前相談を行ってください。
なお、手続きについては、以下のファイルを事前に参照の上行ってください。
指定申請に先立って、建築部局及び消防部局との協議が必要となります。
「飲食店や物販店舗、ホテル、福祉施設等を開業するときの建築物に関する注意事項」のページを参照の上、必要な手続きをお願いします。
また、確認申請等台帳記載事項証明書については、「確認申請等台帳記載事項証明書（台帳証明）の交付」のページを参照してください。
訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定
訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護事業をあわせて実施する場合には、別途、申請を行う必要があります。
当該事業の指定申請に係る様式については、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
介護予防・日常生活支援総合事業について
介護予防・日常生活支援総合事業については下記リンクを参照ください。
各種様式ダウンロード
該当サービスの「提出書類チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式等を使用してください。
新規指定（総合事業）様式集
1 指定申請書
※必須提出
2 付表
※必須提出
3 提出書類チェックリスト
※申請時点での、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定の有無により、添付書類が異なります（同時に訪問介護等の指定申請を行う場合は「指定を受けていない場合」の添付書類一覧を使用してください）。
4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
- ※事業開始月について作成してください。
- ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。
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訪問型サービス（訪問介護兼用版） （Excel 131.1KB）
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通所型サービス（通所介護兼用版） （Excel 307.3KB）
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通所型サービス（地域密着型通所介護兼用版） （Excel 307.6KB）
5 設備等一覧表
6 運営規程記載例
7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
8 誓約書
9 経歴書
〔訪問介護において、サービス提供責任者の経歴を記述する場合や、通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師・きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕
10 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式（体制届）
なお、本ページに掲載している厚生労働大臣様式及び標準様式については、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
※老人居宅生活支援事業開始届の様式については、以下のリンクから入手し作成してください。
その他
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉局高齢福祉部 介護保険課事業者指定係
〒730-8586 広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話：082-504-2721 ファクス：082-504-2136
[email protected]