01　新規指定申請様式集（総合事業）

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ページ番号1011308　 更新日 2025年2月20日

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新規指定申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

新規指定申請に係る留意事項

事前相談・手続きについて

新規指定申請の手続きにあたっては、設備基準等の確認のため、開設候補建築物の図面等を準備し、当課へ事前相談を行ってください。

なお、手続きについては、以下のリンクを事前に参照の上行ってください。

指定申請に先立って、建築部局及び消防部局との協議が必要となります。
「飲食店や物販店舗、ホテル、福祉施設等を開業するときの建築物に関する注意事項」のページを参照の上、必要な手続きをお願いします。
また、確認申請等台帳記載事項証明書については、「確認申請等台帳記載事項証明書（台帳証明）の交付」のページを参照してください。

サービスの類型

訪問型サービス（第1号訪問事業）

サービス名

概要
訪問介護サービス 身体介護、生活援助
（旧介護予防訪問介護に相当する内容）
生活援助特化型訪問サービス 生活援助
（緩和した基準による訪問型サービス。生活援助員研修修了者が従事可能）
通所型サービス （第1号通所事業）

サービス名

概要
1日型デイサービス 生活支援、機能訓練、レクリエーション、送迎
（旧介護予防通所介護に相当する内容）
短時間型デイサービス 運動を中心とした機能訓練等、送迎
（緩和した基準による通所型サービス。所要時間2時間以上3時間未満のみ）

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護事業をあわせて実施する場合には、別途、申請を行う必要があります。
当該事業の指定申請に係る様式については、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

短期集中型サービスについて

短期集中型サービス（短期集中通所口腔ケアサービスは除く）については下記リンクを参照ください。

各種様式ダウンロード

該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式等を使用してください。

新規指定（総合事業）様式集

1　添付書類・チェックリスト

※申請時点での、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定の有無により、添付書類が異なります（同時に訪問介護等の指定申請を行う場合は「指定を受けていない場合」の添付書類一覧を使用してください）。

2　指定申請書

3　付表

4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

  • ※事業開始月について作成してください。
  • ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

5　設備等一覧表

6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

7　誓約書

8　経歴書

  • 参考様式3 （Excel 13.3KB）新しいウィンドウで開きます
    〔通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師、きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕

9　運営規程作成例

※本作成例については、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業内容は含まない内容となっています。当該事業をあわせて実施する場合には、内容の修正または上記総合事業用とは別に当該事業用の運営規程の作成が必要となります

10　介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式（体制届）

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

※老人居宅生活支援事業開始届の様式については、以下のリンクから入手し作成してください。

その他の様式

このページに関するお問い合わせ

健康福祉局高齢福祉部　介護保険課事業者指定係
〒730-8586　広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話：082-504-2721　ファクス：082-504-2136
[email protected]