04　介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集

お知らせ

令和6年度報酬改定に伴う体制届の提出期限等については、以下のリンクを参照ください。

• 広島市介護予防・日常生活支援総合事業の報酬改定について

基本事項

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。

訪問介護サービス・生活援助特化型訪問サービス・1日型デイサービス・短時間型デイサービス

• 加算　届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定
• 減算　速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

報酬の算定要件等について

介護予防・日常生活支援総合事業の報酬に係る算定要件等については、下記リンク先の「介護予防・日常生活支援総合事業の報酬」の各種ページを参照ください。

• 介護予防・生活支援サービス事業の概要

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護に係る届出

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護等に係る介護給付費算定に係る体制の届出については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

• 04　介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式集

科学的介護情報システム（LIFE）

科学的介護情報システム（LIFE）に係る厚生労働省からの通知等参考資料を下記のページに掲載しています。事業所運営の参考としてください。

• 科学的介護情報システム（LIFE）の活用等

各種様式ダウンロード

下記より必要様式をダウンロードしてください。

※必須提出様式（1　体制等に関する届出書／2　体制等状況一覧表）は必ず提出が必要な書類となります。また、加算等の内容に応じて添付が必要な書類がありますので、3　添付書類一覧表を確認の上提出ください。

(令和6年4月2日追記)
体制状況一覧表における「高齢者虐待防止措置実施の有無」および「業務継続計画策定の有無」については、各事業所において必ず要件を確認し、「減算型」に該当する場合は体制届を提出してください。新たな届出がない場合は、「基準型」として整理します。

（令和6年8月21日追記）
「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に補正等を加え、掲載を行いました。以降の届出はこちらの様式により行ってください。

（令和7年2月18日追記）
令和7年度対応版の「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」（下記項目3）を掲載しました。異動日が令和7年4月1日以降の届出はこちらの様式により行ってください。

体制届（総合事業）様式

添付書類一覧

1　添付書類一覧表

• 添付書類一覧表 （Excel 16.6KB）

必須様式

2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
【※必須提出様式】

• 体制届（総合事業） （Excel 38.9KB）

3　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
【※必須提出様式】

• （別紙1－4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（総合事業） （Excel 46.1KB）

参考様式

4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

• ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。
• ※算定開始月のものを作成、添付してください

• 訪問型サービス（訪問介護兼用版） （Excel 130.5KB）
• 通所型サービス（通所介護兼用版） （Excel 309.5KB）
• 通所型サービス（地域密着型通所介護兼用版） （Excel 309.8KB）

5　経歴書
（参考様式3）

• 経歴書 （Excel 13.3KB）

別紙

6　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
（別紙10）

• 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （Excel 38.8KB）

7　口腔連携強化加算に関する届出書（総合事業）
（別紙11－2）

• 口腔連携強化加算に関する届出書（総合事業） （Excel 35.9KB）

8　サービス提供体制強化加算に関する届出書
（別紙14－7）

• サービス提供体制強化加算に関する届出書（総合事業） （Excel 84.1KB）
  ※ファイルのうち、「別紙14－7」のシートを使用してください。