03　変更届様式集（総合事業）

変更届出事項の変更があった場合は、変更後10日以内に届け出が必要です。

• ※事業所の移転等、設備基準に係る変更の場合には当課へ事前相談を行ってください。
• ※訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護等に係る変更については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

• 03　変更届様式集

変更届に係る添付書類一覧

• 変更届に係る添付書類一覧表 （Excel 18.4KB）

各種様式ダウンロード

変更届に係る添付書類一覧表を確認いただき、必要に応じて下記様式を用いてください。

変更届（総合事業）様式集

1　変更届出書

※必ず提出が必要です

• 様式第三号（一） （Excel 21.6KB）

2　付表

※必ず提出が必要です。

• 付表第三号（一）（訪問型サービス） （Excel 33.3KB）
• 付表第三号（二）（通所型サービス） （Excel 45.6KB）

3　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)

• ※変更年月日が属する月のものを添付してください。
• ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

• 訪問型サービス（訪問介護兼用版） （Excel 130.5KB）
• 通所型サービス（通所介護兼用版） （Excel 309.5KB）
• 通所型サービス（地域密着型通所介護兼用版） （Excel 309.8KB）

4　設備等一覧表

• 標準様式3 （Excel 17.9KB）

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式4 （Excel 11.3KB）

6　誓約書

• 標準様式5 （Excel 13.6KB）

7　経歴書

• 参考様式3 （Excel 13.3KB）
  〔通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師、きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）（外部リンク）