03 変更届様式集
変更届出事項の変更があった場合は、変更後10日以内に届け出が必要です
- ※事業所の移転等、設備基準に係る変更の場合には当課へ事前相談を行ってください。その他事前協議が必要な事項につきましては、下記添付書類一覧表をご確認ください。
- ※介護予防・日常生活支援総合事業に係る変更については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
変更届等に係る添付書類一覧
各種様式ダウンロード
上記添付書類一覧表を確認いただき、必要に応じて下記様式を用いてください。
1 変更届出書
※必ず提出が必要です
2 特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書
3 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書
4 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書
5 付表（付表第一号(一)～(十七)、付表第二号(一)～(十二)）
※必ず提出が必要です
「01 新規指定申請様式集」よりダウンロードしてください
6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(標準様式1)
- ※変更年月日が属する月のものを添付してください。
- ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。
「01 新規指定申請様式集」よりダウンロードしてください
7 設備・備品等一覧表（設備等一覧表）
- 標準様式4（居宅・施設） （Excel 102.5KB）
〔届け出るサービスに応じたシートを提出して下さい〕 - 標準様式4（地域密着・居宅介護） （Excel 45.5KB）
〔届け出るサービスに応じたシートを提出して下さい〕
8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
9 誓約書
10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
11 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
12 老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要
13 経歴書
- 参考様式3 （Excel 13.3KB）
〔通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師、きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕
14 居室等面積一覧表
- 参考様式4 （Excel 14.6KB）
〔平面図によっては、各設備の面積や寸法がわからない場合に使用してください〕
15 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
- 参考様式5 （Excel 15.3KB）
〔特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）のみ〕
16 共生型を不要とする旨の申出書
なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
このページに関するお問い合わせ
健康福祉局高齢福祉部 介護保険課事業者指定係
〒730-8586 広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話：082-504-2721 ファクス：082-504-2136
[email protected]