02 指定更新申請様式集
指定（許可）更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。
参考
手続きの詳細については、以下のリンクを参照ください。
介護予防・日常生活支援総合事業の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
各種様式ダウンロード
該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式を使用してください。
なお一部の添付書類は、すでに変更届等で届け出ている事項に変更がない場合、省略することが可能です。省略を行う場合には、届出状況を確認の上、チェックリストにより申し出てください。（届出内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。また、届出の事実が確認できない場合には、必要書類一式を提出してもらうことがあります。）
1 添付書類・チェックリスト
※必須提出
以下のリンクよりダウンロードしてください
2 指定（許可）更新申請書
※必須提出
3 付表（付表第一号(一)～(十七)、付表第二号(一)～(十二)）
※必須提出
以下のリンクよりダウンロードしてください
4 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書
5 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書
6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
- ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。
- ※更新申請書提出月（予定）及び前月（実績）の勤務形態一覧表を提出してください。
以下のリンクよりダウンロードしてください
7 管理者経歴書
8 設備・備品等一覧表（設備等一覧表）
- 標準様式4（居宅・施設） （Excel 100.2KB）
〔申請するサービスに応じたシートを提出してください〕 - 標準様式4（地域密着・居宅介護） （Excel 43.3KB）
〔申請するサービスに応じたシートを提出してください〕
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
10 誓約書
※必須提出
11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
12 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
13 老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要
14 経歴書
- 参考様式3 （Excel 13.3KB）
〔通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師、きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕
15 居室面積等一覧表
- 参考様式4 （Excel 14.6KB）
〔平面図によっては、各設備の面積や寸法がわからない場合に使用してください〕
16 受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地
- 参考様式5 （Excel 15.3KB）
〔特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）のみ〕
17 共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出
なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
そのほかの様式
このページに関するお問い合わせ
健康福祉局高齢福祉部 介護保険課事業者指定係
〒730-8586 広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話：082-504-2721 ファクス：082-504-2136
[email protected]