04 介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式集

Xでポスト
フェイスブックでシェア
ラインでシェア

ページ番号1011311  更新日 2025年2月28日

印刷大きな文字で印刷

基本事項

介護給付費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。

提出期限

訪問・通所系サービス
居宅療養管理指導
居宅介護支援
介護予防支援
  • 加算
    届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定
  • 減算
    速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)
居住系サービス
(短期入所サービス、特定施設)
施設系サービス
  • 加算
    届出日の翌月(届出日が月の初日の場合は当該月)から算定
  • 減算
    速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

その他参考

各種様式ダウンロード

下記より必要様式をダウンロードしてください。

※必須提出様式(下表中、1・体制等に関する届出書/2・体制等状況一覧表)は必ず提出が必要な書類となります。また、加算等の内容に応じて添付が必要な書類がありますので、3・添付書類一覧表を確認の上提出ください。

(令和6年8月25日追記)
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に補正等を加え、掲載を行いました。以降の届出はこちらの様式により行ってください。

(令和7年2月18日追記)
令和7年度対応版の「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を掲載しました。異動日が令和7年4月1日以降の届出はこちらの様式により行ってください。

(令和7年2月28日追記)
体制状況一覧表における「業務継続計画策定の有無」および「身体拘束廃止取組の有無」については、各事業所において必ず要件を確認し、「減算型」に該当する場合は体制届を提出してください。新たな届出がない場合は、「基準型」として整理します。

体制届様式集

添付書類一覧表

添付書類一覧表

必須様式

【※必須提出様式】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

【※必須提出様式】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

標準様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • ※算定開始月のものを作成、添付してください。
  • ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

「01 新規指定申請様式集」よりダウンロードしてください

経歴書(参考様式3)

別紙

その他添付様式

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

このページに関するお問い合わせ

健康福祉局高齢福祉部 介護保険課事業者指定係
〒730-8586 広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話:082-504-2721 ファクス:082-504-2136
[email protected]