02　指定更新申請様式集（総合事業）

指定更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

参考

手続きの詳細については、以下のリンクを参照してください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業者の指定（指定更新）申請

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

• 02　指定更新申請様式集

各種様式ダウンロード

該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式を使用してください。

なお一部の添付書類は、すでに変更届等で届け出ている事項に変更がない場合、省略することが可能です。省略を行う場合には、届出状況を確認の上、チェックリストにより申し出てください。（届出内容が不明確な場合には必要書類一式を提出してください。また、届出の事実が確認できない場合には、必要書類一式を提出してもらうことがあります。）

1　添付書類・チェックリスト

※必須提出

• 訪問型サービス（訪問介護の指定を受けていない場合） （Excel 17.6KB）
• 訪問型サービス（既に訪問介護の指定を受けている場合） （Excel 16.1KB）
• 通所型サービス（通所介護または地域密着型通所介護の指定を受けていない場合） （Excel 17.7KB）
• 通所型サービス（既に通所介護または地域密着型通所介護の指定を受けている場合） （Excel 16.1KB）

※申請時点で、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定を受けている場合には、「既に指定を受けている場合」の添付書類一覧を使用してください

2　指定更新申請書

※必須提出

• 様式第三号（五）〔共通〕 （Excel 28.0KB）

3　付表

※必須提出

• 付表第三号（一）（訪問型サービス） （Excel 33.3KB）
• 付表第三号（二）（通所型サービス） （Excel 45.6KB）

4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

• ※更新申請書提出月（予定）及び前月（実績）の勤務形態一覧表を提出してください。
• ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

• 訪問型サービス（訪問介護兼用版） （Excel 130.5KB）
• 通所型サービス（通所介護兼用版） （Excel 309.5KB）
• 通所型サービス（地域密着型通所介護兼用版） （Excel 309.8KB）

5　設備等一覧表

• 標準様式3 （Excel 15.7KB）

6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式4 （Excel 11.3KB）

7　誓約書

※必須提出

• 標準様式5 （Excel 13.6KB）
  〔共通〕

8　経歴書

• 参考様式3 （Excel 13.3KB）
  〔通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師、きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）（外部リンク）

その他の様式

• 従事証明書 （Word 16.0KB）