02　指定更新申請様式集（総合事業）

指定更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

参考

手続きの詳細については、以下のファイルを参照してください。

• 介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請について （Word 31.1KB）

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

• 02　指定更新申請様式集

各種様式ダウンロード

該当サービスの「提出書類チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式を使用してください。

1　指定更新申請書

※必須提出

• 様式第三号（五）〔共通〕 （Excel 27.8KB）

2　付表

※必須提出

• 付表第三号（一）（訪問型サービス） （Excel 32.9KB）
• 付表第三号（二）（通所型サービス） （Excel 45.0KB）

3　提出書類チェックリスト

• 訪問型・通所型サービス （Excel 25.8KB）

※申請時点で、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定を受けている場合には、「既に指定を受けている場合」の提出書類一覧を使用してください

4　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

• ※更新申請書提出月（予定）及び前月（実績）の勤務形態一覧表を提出してください。
• ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

• 訪問型サービス（訪問介護兼用版） （Excel 131.1KB）
• 通所型サービス（通所介護兼用版） （Excel 307.3KB）
• 通所型サービス（地域密着型通所介護兼用版） （Excel 307.6KB）

5　設備等一覧表

• 標準様式3 （Excel 17.8KB）

6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式4 （Excel 11.2KB）

7　誓約書

※必須提出

• 標準様式5〔共通〕 （Excel 13.5KB）

8　経歴書

• 参考様式3 （Excel 13.2KB）

〔訪問介護において、サービス提供責任者の経歴を記述する場合や、通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師・きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕

なお、本ページに掲載している厚生労働大臣様式及び標準様式については、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）（外部リンク）