01　新規指定申請様式集

新規指定（許可）申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

新規指定（許可）申請に係る留意事項

事前相談・手続き等について

新規指定（許可）申請の手続きにあたっては、設備基準等の確認のため、開設候補建築物の図面等を準備し、当課へ事前相談を行ってください（次の※1～3の場合は別途手続き・協議が必要となります）。

なお、手続きについては、以下のリンクを事前に参照の上行ってください。

• 介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請

※1　指定申請に先立って、建築部局及び消防部局との協議が必要となります。「飲食店や物販店舗、ホテル、福祉施設等を開業するときの建築物に関する注意事項」を参照の上、必要な手続きをお願いします。また、確認申請等台帳記載事項証明書については、「確認申請等台帳記載事項証明書（台帳証明）の交付」を参照してください。

• 飲食店や物販店舗、ホテル、福祉施設等を開業するときの建築物に関する注意事項
• 確認申請等台帳記載事項証明書（台帳証明）の交付

※2　特定施設入居者生活介護事業所および認知症対応型共同生活介護の開設にあたっては、本市が行う事業者募集により設置運営事業者として選定された後に指定申請を行ってください。

• 介護事業者募集の一覧

※3　施設サービスの新規指定（許可）申請の手続きにあたっては、老人福祉法や医療法等に係る関係所管課との協議や所要の手続きを実施の上で行ってください。

介護予防・日常生活支援総合事業者

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所が、要支援認定者または事業対象者を対象とした訪問型サービス・通所型サービスを実施する場合には、別途、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定を受ける必要があります。
指定申請に係る様式については、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

• 01　新規指定申請様式集（総合事業）

みなし指定について

健康保険法による保険医療機関・保険薬局の指定、介護保険法による介護老人保健施設・介護医療院の開設許可があったときは、特例として、一定の在宅サービスについて指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定があったものとみなされます（「指定を不要とする」別段の申し出を行った場合はみなされません）。この場合、介護保険法に基づく指定申請の手続きは不要です。

※保険医療機関および保険薬局については、一部サービスや、その加算請求を行う場合に別途手続きが必要となることがあります。

• （参考）医療みなし指定における加算請求等に係る手続きについて （Word 45.0KB）

みなし指定

法律	事業者	指定の特例（介護予防を含む）
健康保険法	保険医療機関	居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護（療養病床を有する病院・診療所に限る）
健康保険法	保険薬局	居宅療養管理指導
介護保険法	介護老人保健施設 介護医療院	短期入所療養介護、通所リハビリテーション

共生型サービスについて

共生型サービスとは、介護保険事業所と障害福祉サービス等事業所が相互に指定が受けやすくなる制度です。
詳しくは以下のページを確認ください。

• 共生型サービス

各種様式ダウンロード

該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式等を使用してください。

1　添付書類・チェックリスト

• 訪問介護 （Excel 18.2KB）
• 訪問入浴介護 （Excel 17.7KB）
• 訪問看護 （Excel 18.1KB）
• 訪問リハビリテーション （Excel 16.9KB）
• 通所介護 （Excel 18.3KB）
• 通所リハビリテーション （Excel 17.5KB）
• 短期入所生活介護（単独型） （Excel 18.6KB）
• 短期入所生活介護（空床利用型・本体が特養の場合） （Excel 18.7KB）
• 短期入所生活介護（空床利用型・本体が特養以外の場合） （Excel 18.6KB）
• 短期入所療養介護 （Excel 18.0KB）
• 特定施設入居者生活介護 （Excel 18.7KB）
• 福祉用具貸与 （Excel 17.6KB）
• 特定福祉用具販売 （Excel 17.1KB）
• 老人福祉施設 （Excel 18.8KB）
• 老人保健施設 （Excel 20.0KB）
• 介護医療院 （Excel 20.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 17.8KB）
• 夜間対応型訪問介護 （Excel 17.7KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 18.3KB）
• 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Excel 17.9KB）
• 認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 17.8KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 18.9KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 19.1KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 18.9KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 18.8KB）
• 居宅介護支援 （Excel 17.9KB）
• 介護予防支援 （Excel 17.6KB）

2　指定（許可）申請書

• 様式第一号（一）（居宅・施設） （Excel 44.4KB）
• 様式第二号（一）（地域密着・居宅介護） （Excel 29.2KB）

3　付表（付表第一号(一)～(十七)、付表第二号(一)～(十二)）

• 訪問介護 （Excel 29.4KB）
• 訪問入浴介護 （Excel 20.9KB）
• 訪問看護 （Excel 28.2KB）
• 訪問リハビリテーション （Excel 27.7KB）
• 通所介護 （Excel 48.6KB）
• 通所リハビリテーション （Excel 24.7KB）
• 短期入所生活介護（単独型） （Excel 33.6KB）
• 短期入所生活介護（空床利用型・本体が特養の場合） （Excel 36.0KB）
• 短期入所生活介護（空床利用型・本体が特養以外の場合） （Excel 38.8KB）
• 短期入所療養介護 （Excel 35.9KB）
• 特定施設入居者生活介護 （Excel 26.9KB）
• 福祉用具貸与 （Excel 17.8KB）
• 特定福祉用具販売 （Excel 17.7KB）
• 老人福祉施設 （Excel 33.5KB）
• 老人保健施設 （Excel 43.3KB）
• 介護医療院 （Excel 58.6KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 24.8KB）
• 夜間対応型訪問介護 （Excel 25.2KB）
• 地域密着型通所介護 （Excel 42.6KB）
• 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Excel 45.4KB）
• 認知症対応型通所介護（共用型） （Excel 50.1KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 35.4KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 26.1KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設 （Excel 32.0KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 38.2KB）
• 居宅介護支援 （Excel 20.3KB）
• 介護予防支援 （Excel 20.2KB）

4　介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書

• 様式第一号（十） （Excel 21.3KB）

5　介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書

• 様式第一号（十一） （Excel 20.2KB）

6　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）

• ※事業開始月について作成してください。
• ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付してください。

• 訪問介護（総合事業兼用版） （Excel 130.5KB）
• 訪問入浴介護 （Excel 84.1KB）
• 訪問看護 （Excel 102.5KB）
• 通所介護（総合事業兼用版） （Excel 308.5KB）
• 通所リハビリテーション （Excel 301.7KB）
• 特定施設入居者生活介護 （Excel 196.8KB）
• 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （Excel 102.5KB）
• 介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （Excel 321.7KB）
• 介護老人保健施設・短期入所療養介護 （Excel 319.2KB）
• 介護医療院 （Excel 325.6KB）
• 夜間対応型訪問介護 （Excel 177.3KB）
• 認知症対応型通所介護 （Excel 306.3KB）
• 小規模多機能型居宅介護 （Excel 218.6KB）
• 認知症対応型共同生活介護 （Excel 217.5KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護 （Excel 320.1KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 189.6KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 219.7KB）
• 地域密着型通所介護（総合事業兼用版） （Excel 309.8KB）
• 療養通所介護 （Excel 290.8KB）
• 居宅介護支援 （Excel 102.3KB）
• 汎用 （Excel 135.0KB）

7　設備・備品等一覧表（設備等一覧表）

• 標準様式4（居宅・施設） （Excel 102.5KB）
  〔申請するサービスに応じたシートを提出してください〕
• 標準様式4（地域密着・居宅介護） （Excel 44.1KB）
  〔申請するサービスに応じたシートを提出してください〕

8　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式5（居宅・施設） （Excel 11.4KB）
• 標準様式5（地域密着・居宅介護） （Excel 11.5KB）

9　誓約書

• 標準様式6（居宅・施設） （Excel 28.5KB）
• 標準様式6（地域密着・居宅介護） （Excel 25.1KB）

10　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

• 標準様式7（居宅・施設） （Excel 10.8KB）
• 標準様式7（地域密着・居宅介護） （Excel 10.9KB）

11　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容

• 参考様式1 （Excel 11.4KB）

12　老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要

• 参考様式2 （Excel 11.4KB）

13　経歴書

• 参考様式3 （Excel 13.3KB）
  〔通所型サービスにおいて、機能訓練指導員がはり師、きゅう師の資格に基づき従事する場合など〕

14　居室等面積一覧表

• 参考様式4 （Excel 14.6KB）
  〔平面図によっては、各設備の面積や寸法がわからない場合に使用してください〕

15　受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地

• 参考様式5 （Excel 15.3KB）
  〔特定施設入居者生活介護（外部サービス利用型）のみ〕

16　共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出

• 参考様式6 （Excel 21.5KB）

17　介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

• 04　介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式集

18　通所介護または通所リハビリテーションの算定区分確認表

• (様式第6号,第7号)通所介護・通所リハビリテーションの算定区分確認表 （Excel 36.2KB）
  〔申請するサービスに応じたシートを提出してください〕

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）（外部リンク）

※　老人居宅生活支援事業開始届の様式については、以下のリンクから入手し作成を行ってください。

• 老人福祉法に係る老人居宅生活支援事業等の届出

その他の様式

• 従事証明書 （Word 16.0KB）