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ページ番号:0000103784更新日:2021年7月20日更新印刷ページ表示

01 新規指定申請様式集

新規指定(開設許可)申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

新規指定(開設許可)申請に係る留意事項

事前相談・手続き等について

新規指定申請の手続きにあたっては、設備基準等の確認のため、開設候補施設の図面等を準備し、当課へ事前相談を行ってください(次の※1~4の場合は別途手続き・協議が必要となります)。

なお、手続きについては、介護サービス事業所・施設の指定(指定更新)申請についてを事前に参照の上行ってください。

※1 地域密着型通所介護事業所の開設にあたっては、指定に係る事前協議の手続きを行い、設置運営事業者として決定された後に指定申請を行ってください。

※2 特定施設入居者生活介護事業所および地域密着型サービス事業所(地域密着型通所介護を除く)の開設にあたっては、本市が行う事業者募集により設置運営事業者として選定された後に指定申請を行ってください。

※3 施設サービスの新規指定(および開設許可)申請の手続きにあたっては、老人福祉法や医療法等に係る関係所管課との協議や所要の手続きを実施の上で行ってください。

※4 介護予防支援事業所の開設にあたっては、別途地域包括支援センターとして本市より委託を受ける必要があるため、地域包括ケア推進課と所要の協議および手続きを行う必要があります。

介護予防・日常生活支援総合事業者

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所が、要支援認定者または事業対象者を対象とした訪問型サービス・通所型サービスを実施する場合には、別途、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定を受ける必要があります。
指定申請に係る様式については、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

01 新規指定申請様式集(総合事業)

みなし指定について

健康保険法による保険医療機関・保険薬局の指定、介護保険法による介護老人保健施設・介護医療院の開設許可があったときは、特例として、一定の在宅サービスについて指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定があったものとみなされます(「指定を不要とする」別段の申し出を行った場合はみなされません)。この場合、介護保険法に基づく指定申請の手続きは不要です。

※保険医療機関および保険薬局については、一部サービスや、その加算請求を行う場合に別途手続きが必要となることがあります。
(参考)医療みなし指定における加算請求等に係る手続きについて [Wordファイル/45KB]

みなし指定
法律 事業者 指定の特例(介護予防を含む)
健康保険法 保険医療機関 居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護(療養病床を有する病院・診療所に限る)
保険薬局 居宅療養管理指導
介護保険法 介護老人保健施設
介護医療院
短期入所療養介護、通所リハビリテーション

各種様式ダウンロード

各サービスの添付書類一覧を確認いただき、必要様式をダウンロードしてください。

新規指定様式集
項番 様式 ファイル 関係サービス(参考)
1

添付書類一覧

全てのサービス

2

指定申請書
(別記様式第1号)

全てのサービス
(介護老人保健施設、介護医療院を除く)

 

3 指定に係る記載事項
(別紙1~24)
4 開設許可申請書
(別記様式第9・第15号)

介護老人保健施設、介護医療院

5 管理者承認申請書
(別記様式第12・第18号)
6

広告事項許可申請書
(別記様式第13・第19号)

7

共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出
(別記様式第20号)

訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、地域密着型通所介護

8 自主点検表兼現地調査確認表

全てのサービス

 

 

9

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(参考様式として厚生労働省で作成されたものを添付しています)

10 従業者一覧表
(参考様式2)
11 経歴書
(参考様式3)

地域密着型サービス事業所(地域密着型通所介護を除く)、その他介護支援専門員または機能訓練指導員の配置を要するサービス(機能訓練指導員については、はり師、きゅう師の資格に基づき従事する者がいる場合に限る)

12 居室等面積一覧表
(参考様式4)

短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設

13 設備備品等一覧表
(参考様式5)

全てのサービス
(介護老人保健施設、介護医療院を除く)

14 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

全てのサービス

15 受託居宅(介護予防)サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地
(参考様式7)

特定施設入居者生活介護(外部サービス利用型)

16 当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8)

全てのサービス

17 介護支援専門員一覧
(参考様式10)

介護支援専門員配置を要するサービス

18 サービス提供責任者一覧
(参考様式11)

訪問介護

19 運営推進会議/介護医療連携推進会議の構成員
(参考様式12、12-2)

地域密着型サービス(夜間対応型訪問介護を除く)

20 自主点検表〔消防法令関係〕
(参考様式13)

全てのサービス

21 社会保険及び労働保険への加入状況
(参考様式14)

訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護、介護予防支援

22 介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

全てのサービス

23

通所介護 または

通所リハビリテーションの算定区分確認表

通所介護、通所リハビリテーション