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04 介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式集
基本事項
介護給付費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。
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訪問・通所系サービス |
加算 |
届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定 |
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減算 |
速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日) |
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施設・居住系サービス |
加算 |
届出日の翌月(届出日が月の初日の場合は当該月)から算定 |
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減算 |
速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日) |
介護予防・日常生活支援総合事業
介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
04 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集（総合事業）
その他参考
各種様式ダウンロード
下記より必要様式をダウンロードしてください。
※必須提出様式（下表中、１・体制等に関する届出書／２・体制等状況一覧表）は必ず提出が必要な書類となります。また、加算等の内容に応じて添付が必要な書類がありますので、３・添付書類一覧表を確認の上提出ください。
| 項番 | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| 必須様式 ≪参考様式へ／別紙へ／その他添付様式へ≫ | ||
| 1 |
【※必須提出様式】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
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| 2 |
【※必須提出様式】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
※上記エクセルファイルでは介護事業と予防事業でシートが別になっています。予防事業分の添付漏れがないよう注意してください |
| 3 | 添付書類一覧表 | |
| 参考様式 ≪必須様式へ／別紙へ／その他添付様式へ≫ | ||
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※算定開始月のものを作成、添付してください。 ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。 |
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| 5 | 経歴書 （参考様式３） |
※サービス提供責任者、はり師・きゅう師の資格に基づき機能訓練指導員の職務に従事するものに関して使用 |
| 別紙 ≪必須様式へ／参考様式へ／その他添付様式へ≫ | ||
| 6 | 介護給付費の割引に係る割引率の設定について （別紙５、５－２） |
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| 7 | 平面図（参考様式） （別紙６） |
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| 8 | 緊急時訪問看護加算／特別管理体制／ターミナルケア体制に係る届出書 （別紙８－１） |
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| 9 | 看護体制強化加算に係る届出書 （別紙８－２） |
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| 10 | 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 （別紙８－３） |
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| 11 | 夜間看護体制に係る届出書 （別紙９） |
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| 12 | 看護体制加算に係る届出書 （別紙９－２、９－３） |
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| 13 | 看取り介護体制に係る届出書 （別紙９－４、９－５） |
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| 14 | 特定事業所加算に係る届出書 （別紙１０－１、１０－２、１０－３、１０－４、１０－５） |
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| 15 | 栄養マネジメント体制に関する届出書 （別紙１１） |
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| 16 | サービス提供体制強化加算／日常生活継続支援加算に係る届出書 （別紙１２～１２－６） |
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| 17 | 基本施設サービス費／在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （別紙１３～別紙１３－６） |
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| 18 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （別紙１４） |
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| 19 | 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 （別紙１５） |
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| 20 |
日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （別紙１６） テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙１６－２） |
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| 21 | 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （別紙１７） |
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| 22 | 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 （別紙１８） |
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| 23 | ＡＤＬ維持等加算に係る届出書 （別紙１９） |
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| 24 | 入居継続支援加算に関する届出 （別紙２０） |
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25 |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
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26 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 （別紙２１） |
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27 |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （別紙２２） |
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28 |
褥瘡マネジメントに関する届出書 （別紙２３） |
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29 |
介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 （別紙２４） |
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| 30 | 介護療養型医療施設の移行に係る届出 （別紙２５） |
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31 |
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書 （別紙２６） |
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| その他添付様式 ≪必須様式へ／参考様式へ／別紙へ≫ | ||
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32 |
特定事業所加算に係る確認書 （様式第４号） |
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33 |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション） 利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護） |
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| 34 |
通所介護の算定区分確認表（様式第６号） 通所リハビリテーションの算定区分確認表（様式第７号） |
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35 |
重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（様式第９－１号） 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（様式第９－２号） 特定診療費・特別療養費に係る事業所に勤務する従事者の名簿 (E（様式第９－３号） 理学療法,作業療法,言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類 （様式第９－４号） 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（様式第９－５号） |
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| 36 | 特定事業所加算に係る確認書 （様式第１０号） |
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37 |
認知症専門ケア加算に係る確認書 （様式第１５号） |
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38 |
夜勤職員配置加算に係る確認書 （様式第１７号） |
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39 |
認知症加算に係る確認書 （様式第１９号） |
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40 |
老健 基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 老健 基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（令和３年10月以降）（様式第21号-1-2） 老健（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ii）に係る届出（様式第21号-2） |
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41 |
中重度ケア体制加算に係る確認書(通所介護)（様式第２４号） 中重度ケア体制加算確認書(通所リハ)（様式第２５号） |
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42 |
介護医療院（１型）の基本施設サービス費に係る届出（様式第２６ー１号） 介護医療院（２型）の基本施設サービス費に係る届出（様式第２６－２号） |
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43 |
障害者生活支援体制加算確認書（老人福祉施設）（様式第３４号） | |
| 44 | 医療連携体制加算に係る確認書（様式第３６号） | |
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45 |
通所介護事業所で単位ごとに確保すべき介護職員等の勤務延べ時間数算出表 | |
| 46 | 訪問介護事業「通院等のための乗車又は降車の介助」に係る市町村等との連携計画書 | |
| 47 | テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 | |
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