04　介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式集

基本事項

介護給付費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。

提出期限

訪問・通所系サービス
居宅療養管理指導
居宅介護支援
介護予防支援

• 加算
  届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定
• 減算
  速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

居住系サービス
（短期入所サービス、特定施設）
施設系サービス

• 加算
  届出日の翌月(届出日が月の初日の場合は当該月)から算定
• 減算
  速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

• 04　介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集

その他参考

• 介護報酬の算定等に係るQ＆A（事業者向け）
• 介護職員等処遇改善加算等の届出等
• 科学的介護情報システム（LIFE）の活用等

各種様式ダウンロード

下記より必要様式をダウンロードしてください。

※必須提出様式（下表中、1・体制等に関する届出書／2・体制等状況一覧表）は必ず提出が必要な書類となります。また、加算等の内容に応じて添付が必要な書類がありますので、3・添付書類一覧表を確認の上提出ください。

（令和6年8月25日追記）
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に補正等を加え、掲載を行いました。以降の届出はこちらの様式により行ってください。

（令和7年2月18日追記）
令和7年度対応版の「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を掲載しました。異動日が令和7年4月1日以降の届出はこちらの様式により行ってください。

（令和7年2月28日追記）
体制状況一覧表における「業務継続計画策定の有無」および「身体拘束廃止取組の有無」については、各事業所において必ず要件を確認し、「減算型」に該当する場合は体制届を提出してください。新たな届出がない場合は、「基準型」として整理します。

体制届様式集

添付書類一覧表

添付書類一覧表

• 添付書類一覧表 （Excel 63.2KB）

必須様式

【※必須提出様式】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 体制届（居宅・施設） （Excel 42.1KB）
• 体制届（地域密着型・居宅介護・予防支援） （Excel 42.9KB）

【※必須提出様式】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

• （別紙1－1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） （Excel 233.1KB）
  ※上記エクセルファイルでは介護事業と予防事業で別ファイルになっています。予防事業分の添付漏れがないよう注意してください
• （別紙1－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 143.0KB）
  ※上記エクセルファイルでは介護事業と予防事業で別ファイルになっています。予防事業分の添付漏れがないよう注意してください
• （別紙1－3）体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （Excel 130.1KB）

標準様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• ※算定開始月のものを作成、添付してください。
• ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

「01　新規指定申請様式集」よりダウンロードしてください

• 01　新規指定申請様式集

経歴書（参考様式3）

• 参考様式3 （Excel 13.3KB）
  ※サービス提供責任者、はり師・きゅう師の資格に基づき機能訓練指導員の職務に従事する場合などに使用

別紙

• テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（別紙7－3） （Excel 35.2KB）
• 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙8） （Excel 33.2KB）
• 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）（別紙9～別紙9－3） （Excel 55.4KB）
• 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10） （Excel 38.8KB）
• 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） （Excel 36.2KB）
• 認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙12～別紙12－2） （Excel 45.1KB）
• 看取り連携体制加算に係る届出書 （別紙13） （Excel 35.0KB）
• サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14～別紙14－6） （Excel 84.1KB）
  ※別紙14ー7は総合事業用のシートです
  ※「添付書類一覧表」を確認の上、サービスに応じたシートを使用してください。
• 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙15） （Excel 33.3KB）
• 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （別紙16） （Excel 39.4KB）
• 専門管理加算に係る届出書（別紙17） （Excel 33.4KB）
• 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（別紙18） （Excel 32.5KB）
• 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（別紙19） （Excel 36.4KB）
• 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙20） （Excel 35.4KB）
• 生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21） （Excel 33.9KB）
• 中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22～別紙22－1） （Excel 41.5KB）
• 認知症加算に係る届出書（別紙23～別紙23－2） （Excel 42.5KB）
• 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書（別紙24） （Excel 34.6KB）
• 看護体制加算に係る届出書（別紙25～別紙25－2） （Excel 41.2KB）
• 医療連携強化加算に係る届出書（別紙26） （Excel 33.0KB）
• テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27） （Excel 37.2KB）
• 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28） （Excel 39.7KB）
• 基本施設サービス費／在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙29－2～別紙29－4） （Excel 65.9KB）
• 介護医療院の基本施設サービス費に係る届出書（別紙30～別紙30－2） （Excel 45.4KB）
• 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書（別紙31） （Excel 40.6KB）
• 入居継続支援加算に係る届出書／テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（別紙32～別紙32－2） （Excel 50.1KB）
• 夜間看護体制加算に係る届出書（別紙33） （Excel 34.5KB）
• 看取り介護体制に係る届出書（別紙34～34－2） （Excel 39.1KB）
• 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35） （Excel 39.0KB）
• 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）／特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙36～別紙36－2） （Excel 40.7KB）
• 日常生活継続支援加算に関する届出書／テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙37～別紙37－2） （Excel 44.9KB）
• 栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙38） （Excel 35.1KB）
• 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙39） （Excel 34.5KB）
• 認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙40） （Excel 36.6KB）
• 褥瘡マネジメント加算に関する届出書（別紙41） （Excel 33.8KB）
• 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42） （Excel 37.4KB）
• 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）（別紙43） （Excel 33.6KB）
• 認知症加算（1）・（2）に係る届出書（別紙44） （Excel 36.5KB）
• 訪問体制強化加算に係る届出書（別紙45） （Excel 35.2KB）
• 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）（別紙46） （Excel 36.0KB）
• 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（別紙47） （Excel 31.5KB）
• 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）（別紙48） （Excel 39.4KB）
• 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）（別紙49） （Excel 36.7KB）

その他添付様式

• 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （Excel 54.3KB）
• (様式第6号,第7号)通所介護・通所リハビリテーションの算定区分確認表 （Excel 36.2KB）
  〔届け出るサービスに応じたシートを提出してください〕
• 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（様式第9－1号） （Excel 13.3KB）
• 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（様式第9－2号） （Excel 18.5KB）
• 特定診療費・特別療養費に係る事業所に勤務する従事者の名簿（様式第9－3号） （Excel 16.4KB）
• 理学療法,作業療法,言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類（様式第9－4号） （Excel 20.2KB）
• 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（様式第9－5号） （Excel 16.9KB）
• 特定事業所加算に係る確認書（様式第10号） （Excel 27.5KB）
• 夜勤職員配置加算に係る確認書（様式第17号） （Excel 29.8KB）
• 障害者生活支援体制加算確認書（老人福祉施設）（様式第34号） （Excel 17.1KB）
• 訪問介護事業「通院等のための乗車又は降車の介助」に係る市町村等との連携計画書 （Word 13.9KB）

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（厚生労働省）（外部リンク）