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ページ番号:0000103722更新日:2020年2月27日更新印刷ページ表示

04 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集

 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
 加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。

訪問介護サービス

生活援助特化型訪問サービス

1日型デイサービス

短時間型デイサービス

加算

届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定

減算

速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出の様式はこの表からダウンロードしてください。

様式の種類

訪問型サービス

通所型サービス

訪問介護サービス

生活援助特化型
訪問サービス

1日型
デイサービス

短時間型
デイサービス

提出書類一覧表 令和元年7月変更

提出書類一覧表 令和元年7月変更

提出書類一覧表 令和元年7月変更

提出書類一覧表 令和元年7月変更

提出書類一覧表 令和元年7月変更

様式

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 必須

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 必須

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 必須

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 必須

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 必須

別紙

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 必須 令和元7月変更

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 必須 令和元7月変更

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 必須 令和元7月変更

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 必須 令和元7月変更

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 必須 令和元7月変更

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(別紙20)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(別紙20
)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(別紙20)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(別紙20)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(別紙20
)

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(別紙22)

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(別紙22)

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(別紙22)

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

その他添付書類

サービス提供体制強化加算に関する確認書
【前年度実績6月以上】

サービス提供体制強化加算に関する確認書
【前年度実績6月以上】

サービス提供体制強化加算に関する確認書
【前年度実績6月以上】

サービス提供体制強化加算に関する確認書
【前年度実績6月未満】

サービス提供体制強化加算に関する確認書
【前年度実績6月未満】

サービス提供体制強化加算に関する確認書
【前年度実績6月未満】