特別児童扶養手当認定診断書様式

特別児童扶養手当の申請に必要な診断書を掲載しています。

診断書は、パソコンや電子カルテシステム等による作成であっても差し支えありません。

診断書には、医療機関名や診療科名の記入、診断書作成医師本人の記名をお願いします。
申請手続きに必要な書類等については、各区厚生部福祉課にお尋ねください。

※眼の障害程度認定基準の一部改正に伴い、令和4年4月1日から視覚障害用の診断書様式が変わります。

関連情報

• 各区福祉課障害福祉係一覧
• 特別児童扶養手当
• 特別児童扶養手当（眼の障害）の認定基準が変わります

ダウンロード

• 特別児童扶養手当認定診断書様式（第1号～第8号） （Excel 1.2MB）