ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

本文

ページ番号:0000002349更新日:2020年2月27日更新印刷ページ表示

ケアプラン点検、実地指導に関する様式等

ケアプラン点検、実地指導の事前・当日提出資料の様式

 本市が実施するケアプラン点検又は実地指導に関し、事前・当日に提出を受ける資料については、次の様式をダウンロードし、作成してください。

 

様式名

提出時期

ダウンロードファイル

ケアプラン点検事業における事前提出事例の選定表

(居宅介護支援・介護予防支援のみ)

事前

様式[Excelファイル/32KB]

実地指導調査資料(様式1)

当日

様式1 [Excelファイル/44KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(様式2)

当日

別ページへのリンク

自己点検シート

当日

別ページへのリンク

業務管理体制検査報告書

(「業務管理体制の整備に関する届出内容の確認について(通知)」が同封されていた事業所のみ)

当日 様式 [Excelファイル/22KB]

 

ケアプラン点検、実地指導後の報告に係る様式

 本市が実施したケアプラン点検又は実地指導の結果、本市への改善等の報告を要する場合には、次の様式をダウンロードし、作成してください。

 ケアプラン点検、実地指導後の報告様式

 

様式名

ダウンロードファイル

実地指導結果通知に基づく改善結果報告書(報告様式)

過誤調整がない場合

報告様式 [Wordファイル/30KB]

過誤調整がある場合

報告様式 [Wordファイル/32KB]

改善報告書(別紙1)

改善内容報告書(別紙1) [Excelファイル/35KB]

自主点検結果内訳書(別紙2) ※

過誤調整がある場合

自主点検結果内訳書(別紙2) [Excelファイル/155KB]

※ 自主点検結果内訳書の作成と同時に、過誤申立書を作成することができます。詳細は、ダウンロードファイルをご覧ください。また、介護給付費過誤申立の詳細については、下記の関連情報をご覧ください。 

 

  過誤調整完了後の報告様式

 過誤調整が必要な改善については、上記「実地指導結果通知に基づく改善結果報告書(報告様式)」等に加えて、過誤調整完了後に「過誤調整完了報告書(別紙3)」を提出してください。

 
様式名 ダウンロードファイル
過誤調整完了報告書(別紙3) 過誤調整がある場合 過誤調整完了報告書(別紙3) [Wordファイル/31KB]

 

(参考資料)ケアプラン点検支援マニュアル

 平成20年7月18日に厚生労働省より示された「ケアプラン点検支援マニュアル」です。ケアプラン作成時の参考資料として御参照ください。

ダウンロードファイル

関連情報

介護給付費過誤申立に係る様式及び依頼手順

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)