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ページ番号：0000103733更新日：2021年7月20日更新印刷ページ表示
01 新規指定申請様式集（総合事業）
新規指定（開設許可）申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。
新規指定申請に係る留意事項
事前相談・手続きについて
新規指定申請の手続きにあたっては、設備基準等の確認のため、開設候補施設の図面等を準備し、当課へ事前相談を行ってください。
なお、手続きについては、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定（指定更新）申請についてを事前に参照の上行ってください。
サービスの類型
| 訪問・通所 | サービス名 | 概要 |
|---|---|---|
| 訪問型サービス （第１号訪問事業） |
訪問介護サービス | 身体介護、生活援助 （旧介護予防訪問介護に相当する内容） |
| 生活援助特化型訪問サービス | 生活援助 （生活援助員研修修了者が従事可能） |
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| 通所型サービス （第１号通所事業） |
１日型デイサービス | 生活支援、機能訓練、レクリエーション、送迎 （旧介護予防通所介護に相当する内容） |
| 短時間型デイサービス | 運動を中心とした機能訓練等、送迎 （所要時間２時間以上３時間未満のみ） |
訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定
訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護事業をあわせて実施する場合には、別途、申請を行う必要があります。
当該事業の指定申請に係る様式については、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
短期集中型サービスについて
短期集中型サービス（短期集中通所口腔ケアサービスは除く）については下記リンクを参照ください。
各種様式ダウンロード
各サービスの添付書類一覧を確認いただき、必要様式をダウンロードしてください。
| 項番 | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| 1 |
添付書類一覧 |
※申請時点での、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定の有無により、添付書類が異なります（同時に訪問介護等の指定申請を行う場合は「指定を受けていない場合」の添付書類一覧を使用してください）。 |
| 2 |
指定申請書 |
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| 3 | 指定に係る記載事項 （別紙２７・２８） |
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| 4 | 自主点検表兼現地調査確認表 | |
| 5 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （参考様式として厚生労働省が作成したものを添付しています） |
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| 6 | 従業者一覧表 （参考様式２） |
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| 7 | 経歴書 （参考様式３） |
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| 8 | 設備備品等一覧表 （参考様式５） |
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| 9 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （参考様式６） |
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| 10 | 当該申請に係る誓約書 （参考様式８－９） |
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| 11 | サービス提供責任者（訪問事業責任者）一覧 （参考様式１１－２） |
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| 12 | 自主点検表〔消防法令関係〕 （参考様式１３） |
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| 13 | 社会保険及び労働保険への加入状況 （参考様式１４） |
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| 14 | 運営規程作成例 （参考様式１５・１６） |
※本作成例については、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業内容は含まない内容となっています。当該事業をあわせて実施する場合には、内容の修正または上記総合事業用とは別に当該事業用の運営規程の作成が必要となります |
| 15 | 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式 （体制届） |
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