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03 変更届様式集
変更届出事項の変更があった場合は、変更後１０日以内に届け出が必要です
※事業所の移転等、設備基準に係る変更の場合には当課へ事前相談を行ってください。その他事前協議が必要な事項につきましては、下記添付書類一覧表をご確認ください。
※介護予防・日常生活支援総合事業に係る変更については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
変更届に係る添付書類一覧
・変更届に係る添付書類一覧表 [Excelファイル／19KB]
各種様式ダウンロード
上記添付書類一覧表を確認いただき、必要に応じて下記様式を用いてください。
| 項番 | 様式等 | ファイル |
|---|---|---|
| 1 |
変更届出書 ※必ず提出が必要です |
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| 2 |
特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書 |
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| 3 | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 (様式第一号（九）) |
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| 4 | 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 （様式第一号（十）） |
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| 5 |
付表 ※必ず提出が必要です |
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| 6 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※変更年月日が属する月のものを添付してください。 ※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。 |
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| 7 | 設備・備品等一覧表（設備等一覧表） （標準様式４） |
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| 8 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （標準様式５） |
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| 9 | 誓約書 （標準様式６） |
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| 10 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （標準様式７） |
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| 11 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (参考様式１) |
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| 12 | 老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要 (参考様式２) |
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| 13 | 経歴書 (参考様式３) |
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| 14 | 居室等面積一覧表 (参考様式４) |
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| 15 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (参考様式５) |
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| 16 | 共生型を不要とする旨の申出書 (参考様式６) |
なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞
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