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ページ番号:0000103765更新日:2020年10月30日更新印刷ページ表示

03 変更届様式集

 変更届出事項の変更があった場合は、変更後10日以内に届け出が必要です

※事業所の移転等、設備基準に係る変更の場合には当課へ事前相談を行ってください

※介護予防・日常生活支援総合事業に係る変更については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

03 変更届様式集(総合事業)

各種様式ダウンロード

変更届に係る添付書類一覧を確認いただき、必要様式をダウンロードしてください。

変更届様式集
項番 様式 ファイル 関係サービス(参考)
1

変更届に係る添付書類一覧

全てのサービス

2

変更届出書
(別記様式第5号)

※特定施設入居者生活介護の利用定員を増加する場合には項番3の申請書(※1)により変更の手続きを行ってください

※介護老人保健施設または介護医療院の管理者若しくは開設許可事項を変更する場合には項番4(※2)若しくは項番5の申請書(※3)により手続きを行ってください

※介護療養型医療施設の利用定員を増加する場合には項番6の申請書(※4)により変更の手続きを行ってください

3

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書
(別記様式第3号)〔※1〕

特定施設入居者生活介護
4 管理者承認申請書
(別記様式第12・第18号)〔※2〕
介護老人保健施設、介護医療院
5 開設許可事項変更申請書
(別記様式第10・第16号)〔※3〕

※変更事項が運営規程の変更のみであれば、本様式ではなく、項番2の変更届出書により変更の手続きを行ってください

6

指定介護療養型医療施設指定変更申請書
(別記様式第14号)〔※4〕

介護療養型医療施設
7 指定に係る記載事項
(別紙1~26)

全てのサービス
介護老人保健施設、介護医療院を除く

8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~6)

※変更年月日が属する月のものを添付してください

全てのサービス

9 従業者一覧表
(参考様式2)
10 経歴書
(参考様式3)

介護支援専門員または機能訓練指導員の配置を要するサービス(機能訓練指導員については、はり師、きゅう師の資格に基づき従事する者がいる場合に限る)

11 居室等面積一覧表
(参考様式4)

短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設

12 設備備品等一覧表
(参考様式5)

全てのサービス
(介護老人保健施設、介護医療院を除く)

13 受託居宅(介護予防)サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地
(参考様式7)

特定施設入居者生活介護(外部サービス利用型)

14 当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8)

全てのサービス

15 管理者等名簿
(参考様式9)
16 介護支援専門員一覧
(参考様式10)

介護支援専門員配置を要するサービス

17 サービス提供責任者一覧
(参考様式11)

訪問介護