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ページ番号:0000103765更新日:2020年2月27日更新印刷ページ表示

03 変更届様式集

 変更届出事項の変更があった場合は、変更後10日以内に届け出が必要です

※事業所の移転等、設備基準に係る変更の場合には当課へ事前相談を行ってください

変更届に係る様式は下記よりダウンロードしてください。
区分 サービス名
居宅サービス

訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売

地域密着型サービス 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援・介護予防支援 居宅介護支援、介護予防支援
施設サービス 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

 備考 ※みなし指定の対象事業者については、申請の必要はありません。

居宅サービス

居宅サービス関係様式
様式の種類

訪問介護

訪問入浴

訪問看護

訪問リハ

療養管理

通所介護

通所リハ

短期生活

短期療養

特定施設

用具貸与

用具販売

提出書類一覧表
 変更する内容で添付する書類は、異なります。
 必ず提出書類一覧表で確認してください。

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

様式

変更届出書
(様式第5号)

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書
(様式第3号)

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書[Wordファイル/36KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

訪問介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/84KB]

訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/63KB]

訪問看護・介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/83KB]

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB]

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/54KB]

通所介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/166KB]

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項(病院・診療所)[Wordファイル/147KB]

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(単独型)[Wordファイル/218KB]

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB]

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/78KB]

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/66KB]

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/61KB]

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

居室面積等一覧表
(参考様式4)

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名所及び所在地
(参考様式7-1~7-2)

△1受託介護予防サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地[Excelファイル/27KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-7)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

管理者等名簿
(参考様式9)

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

サービス提供責任者一覧表
(参考様式11)

当該事業所に勤務するサービス提供責任者[Wordファイル/52KB]

その他添付書類

登記簿謄本又は条例等

組織体制図

従業者の免許証等の写し

従業者の雇用契約書の写し

事業所・施設の平面図

事業所・施設の現在の写真

建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類(賃貸借契約書等)

運営規程

当該申請に係る資産の状況(損害保険証書、予算書等)

△2

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

受託居宅サービス事業者との契約書

△1

福祉用具の保管及び消毒の方法

取り扱う福祉用具の載っているパンフレット等

△1 外部サービス利用型の申請の場合のみ添付してください。

△2 特別養護老人ホームにおいて行う場合は、添付する必要はありません。

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地域密着型サービス

地域密着型サービス関係様式
様式の種類

定期巡回

夜間訪介

地密通所

認知通所

小規模

認知共生

地密特定

地密福祉

看護小規模

提出書類一覧表
 変更する内容で添付する書類は、異なります。
 必ず提出書類一覧表で確認してください。

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

様式

変更届出書
(様式第5号)

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/68KB]

夜間対応型訪問介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/83KB]

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/167KB]

認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定に係る 記載事項(単独型・併設型) [Wordファイル/254KB]

指定小規模多機能型居宅介護事業所・指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 の指定に係る記載事項 [Wordファイル/84KB]

指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 の 指定に係る記載事項 [Wordファイル/65KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項[Excelファイル/42KB]

看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/81KB]

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

居室面積等一覧表
(参考様式4)

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-7)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

管理者等名簿
(参考様式9)

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

その他添付書類

登記簿謄本又は条例等

組織体制図

従業者の免許証等の写し

従業者の雇用契約書の写し

事業所・施設の平面図

事業所・施設の現在の写真

建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類(賃貸借契約書等)

併設する施設の概要

運営規程

当該申請に係る資産の状況(損害保険証書、予算書等)

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

△3

△3 療養通所介護の申請の場合のみ添付してください。

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居宅介護支援・介護予防支援

居宅介護支援・介護予防支援関係様式
様式の種類

居宅支援

予防支援

提出書類一覧表
 変更する内容で添付する書類は、異なります。
 必ず提出書類一覧表で確認してください。

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

様式

変更届出書
(様式第5号)

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/91KB]

指定介護予防支援事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/55KB]

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-7)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

管理者等名簿
(参考様式9)

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

その他添付書類

登記簿謄本又は条例等

業務予定表

組織体制図

従業者の免許証等の写し

従業者の雇用契約書の写し

事業所・施設の平面図

事業所・施設の現在の写真

建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類(賃貸借契約書等)

運営規程

当該申請に係る資産の状況(損害保険証書、予算書等)

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施設サービス

施設サービス関係様式
様式の種類

福祉施設

老健施設

療養医療

介護医療院

提出書類一覧表
 変更する内容で添付する書類は、異なります。
 必ず提出書類一覧表で確認してください。

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

変更届に係る添付書類一覧[Wordファイル/63KB]

様式

変更届出書
(様式第5号)

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

変更届出書[Wordファイル/49KB]

開設許可事項変更申請書
(様式第10、16号)

介護老人保健施設開設許可事項変更申請書[Wordファイル/145KB]

介護医療院開設許可事項変更申請書[Wordファイル/149KB]

管理者承認申請書
(様式第12、18号)

介護老人保健施設管理者承認申請書[Wordファイル/34KB]

介護医療院管理者承認申請書[Wordファイル/34KB]

指定介護療養型医療施設指定変更申請書
(様式第14号)

指定介護療養型医療施設指定変更申請書[Wordファイル/33KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項[Wordファイル/75KB]

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)[Wordファイル/179KB]

参考様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

△4経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

△4経歴書[Excelファイル/25KB]

居室面積等一覧表
(参考様式4)

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-7)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

管理者等名簿
(参考様式9)

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

管理者等名簿[Excelファイル/37KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル/63KB]

その他添付書類

登記簿謄本又は条例等

業務予定表

組織体制図

従業者の免許証等の写し

従業者の雇用契約書の写し

事業所・施設の平面図

事業所・施設の現在の写真

建物又は事業所の使用権限を証明することのできる書類(賃貸借契約書等)

併設する施設の概要

敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図(公図)

運営規程

当該申請に係る資産の状況(損害保険証書、予算書等)

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

△4 介護老人保健施設及び介護医療院の管理者については、別に「管理者承認申請」が必要です。

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