05　その他の様式集

目次

１　廃止・休止

２　指定辞退（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）

３　再開

４　指定を不要とする旨の届け出（保健医療機関・保険薬局）

５　広告事項許可申請・管理者承認申請（介護老人保健施設・介護医療院）

１　廃止・休止

事業所を廃止または休止する場合には、下記様式により廃止・休止の１月前までに届け出てください。

(居宅施設)

廃止・休止届出書（様式第一号(七)） [Excelファイル／23KB]

(地域密着型)

廃止・休止届出書（様式第二号(三)） [Excelファイル／23KB]

※利用者の引継ぎ状況が分かる書類（任意様式）を添付してください。

留意事項

介護予防・日常生活支援総合事業者（訪問型サービス・通所型サービス）としての指定も受けている場合には、下記リンク先の様式を使用し、併せて提出してください。

05　その他の様式集（総合事業）

２ 指定辞退（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）

事業所の指定を辞退する場合には、下記様式により指定辞退の１月前までに届け出てください。

（居宅施設）

指定辞退届出書（様式第一号(八)） [Excelファイル／22KB]

（地域密着型）

指定辞退届出書（様式第二号(六)） [Excelファイル／21KB]

※利用者の引継ぎ状況が分かる書類（任意様式）を添付してください。

３　再開

休止中の事業所を再開しようとする場合には、下記様式により届け出てください。
なお、例規上、届出は再開後１０日以内に行うこととなっていますが、指定基準を満たしていることの確認を要するため、事業を再開しようとする場合には、事前に当課へ連絡ください。

（居宅施設）

再開届出書（様式第一号(六)） [Excelファイル／20KB]

（地域密着型）

再開届出書（様式第二号(五)） [Excelファイル／20KB]

４　指定を不要とする旨の届け出（保健医療機関・保険薬局・介護老人保健施設・介護医療院）

介護保険事業のみなし指定を辞退しようとする場合には、下記様式により申し出てください。

指定を不要とする旨の届出書（様式第一号(四)） [Excelファイル／21KB]

留意事項

指定を辞退された後、改めて介護保険サービスを実施することとなった場合は、新規の介護保険事業者として通常の指定申請手続きが必要となります。

５　広告事項許可申請・管理者承認申請（介護老人保健施設・介護医療院）

介護老人保健施設および介護医療院に係る、広告事項の許可または管理者の変更は、下記の様式により申請を行ってください

介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書（様式第一号(十一)） [Excelファイル／21KB]

介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書（様式第一号(十)） [Excelファイル／22KB]