本文
02 指定更新申請様式集
| 区分 | サービス名 |
|---|---|
| 居宅サービス |
訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売 |
| 地域密着型サービス | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護 |
| 居宅介護支援・介護予防支援 | 居宅介護支援、介護予防支援 |
| 施設サービス | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院 |
居宅サービス
指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請についてを確認ください
地域密着型サービス
指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請についてを確認ください
|
様式の種類 |
定期巡回 |
夜間訪介 |
地密通所 |
認知通所 |
小規模 |
認知共生 |
地密特定 |
地密福祉 |
看護小規模 |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／86KB] |
― |
||||||||
| 様式 |
更新申請書 |
― |
||||||||
| 別紙 |
指定に係る記載事項 |
― |
||||||||
| 参考様式 |
自主点検表兼確認表 |
― |
||||||||
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
― |
|||||||||
|
従業者一覧表 |
― |
|||||||||
|
経歴書 |
― |
― |
||||||||
|
居室面積等一覧表 |
― |
― |
― |
― |
― |
― |
― |
― |
||
|
設備・備品等一覧表 |
― |
|||||||||
|
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
― |
|||||||||
|
当該申請に係る誓約書 |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
― |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
|
|
介護支援専門員一覧表 |
― |
― |
― |
― |
― |
|||||
|
運営推進会議の構成員 |
― |
― |
― |
― |
||||||
|
自主点検表(消防法関係) |
― |
|||||||||
居宅介護支援・介護予防支援
指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請についてを確認ください
|
様式の種類 |
居宅支援 |
予防支援 |
|
|---|---|---|---|
|
|
|||
| 様式 |
更新申請書 |
||
| 別紙 |
指定に係る記載事項 |
||
| 参考様式 |
自主点検表兼確認表 |
||
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|||
|
従業者一覧表 |
|||
|
経歴書 |
|||
|
設備・備品等一覧表 |
|||
|
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
|||
|
当該申請に係る誓約書 |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
|
|
介護支援専門員一覧表 |
|||
|
自主点検表(消防法関係) |
|||
施設サービス
指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請についてを確認ください
|
様式の種類 |
福祉施設 |
老健施設 |
療養医療 |
介護医療院 |
|
|---|---|---|---|---|---|
|
|
|||||
| 様式 |
更新申請書 |
― |
― |
||
|
開設許可更新申請書 |
― |
― |
|||
|
管理者承認申請書 |
― |
― |
|||
|
広告事項許可申請書 |
― |
― |
|||
| 別紙 |
指定に係る記載事項 |
― |
― |
||
| 参考様式 |
自主点検表兼確認表 |
||||
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|||||
|
従業者一覧表 |
|||||
|
経歴書 |
|||||
|
居室面積等一覧表 |
― |
― |
|||
|
設備・備品等一覧表 |
― |
― |
|||
|
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
|||||
|
当該申請に係る誓約書 |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／126KB] |
|
|
介護支援専門員一覧表 |
|||||
|
自主点検表(消防法関係) |
|||||
＜外部リンク＞
＜外部リンク＞
Copyright © The City of Hiroshima. All Rights Reserved.