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ページ番号:0000103767更新日:2020年7月29日更新印刷ページ表示

02 指定更新申請様式集

指定更新申請の様式は下記からダウンロードしてください。
区分 サービス名
居宅サービス

訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与、特定福祉用具販売

地域密着型サービス 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援・介護予防支援 居宅介護支援、介護予防支援
施設サービス 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

居宅サービス

指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定(指定更新)申請についてを確認ください

居宅サービス関係様式

様式の種類

訪問介護

訪問入浴

訪問看護

訪問リハ

療養管理

通所介護

通所リハ

短期生活

短期療養

特定施設

用具貸与

用具販売


更新申請に係る添付書類一覧

訪問介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧 [Wordファイル/68KB]

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/70KB]

訪問看護・介護予防訪問看護事業者の更新申請に係る添付書類一覧(訪問看護ステーションの場合)[Wordファイル/66KB]

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/66KB]

通所介護介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/72KB]

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の更新申請に係る添付[Wordファイル/74KB]

短期入所療養・介護予防短期入所療養介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/72KB]

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/77KB]

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/69KB]

特定福祉用具販売・介護予防特定福祉用具販売事業者の更新申請に係る添付[Wordファイル/68KB]

様式

更新申請書
(様式第2号)

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

訪問介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/81KB]

訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/61KB]

訪問看護・介護予防訪問看護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/81KB]

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB]

通所介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/161KB]

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業者の指定に係る記載事項(病院・診療所)[Wordファイル/147KB]

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項(単独型)[Wordファイル/214KB]

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB]

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/76KB]

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/64KB]

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/60KB]

参考様式

自主点検表兼確認表

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援][Wordファイル/65KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援[Wordファイル/65KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援[Wordファイル/65KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援[Wordファイル/65KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [(介護予防)通所介護][Wordファイル/78KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [(介護予防)短期入所生活介護(従来型)][Wordファイル/160KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [(介護予防)短期入所療養介護][Wordファイル/64KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [(介護予防)特定施設入居者生活介護][Wordファイル/76KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援][Wordファイル/65KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援][Wordファイル/65KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

居室面積等一覧表
(参考様式4)

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地
(参考様式7-1~7-2)

△1受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地[Excelファイル/33KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-8)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

サービス提供責任者一覧表
(参考様式11)

サービス提供責任者一覧表 [Wordファイル/51KB]

自主点検表(消防法関係)
(参考様式13)

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

↑ページ最上部

地域密着型サービス

指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定(指定更新)申請についてを確認ください

地域密着型サービス関係様式

様式の種類

定期巡回

夜間訪介

地密通所

認知通所

小規模

認知共生

地密特定

地密福祉

看護小規模


更新申請に係る添付書類一覧

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/76KB]

夜間対応型訪問介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/74KB]

地域密着型通所介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/77KB]

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/80KB]

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/85KB]

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/86KB]

地域密着型介護老人福祉施設の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/89KB]

看護小規模多機能型居宅介護事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/82KB]

様式

更新申請書
(様式第2号)

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/68KB]

夜間対応型訪問介護事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/83KB]

地域密着型通所介護(療養通所介護)事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/164KB]

認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定に係る[Wordファイル/254KB]

記載事項(単独型・併設型)[Wordファイル/254KB]

指定小規模多機能型居宅介護事業所・指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所[Wordファイル/84KB]

の指定に係る記載事項[Wordファイル/84KB]

指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所[Wordファイル/65KB]

の指定に係る記載事項[Wordファイル/65KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項[Excelファイル/42KB]

看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/81KB]

参考様式

自主点検表兼確認表

自主点検表兼確認表 更新申請用 [定期巡回・随時対応型訪問介護看護][Wordファイル/146KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [夜間対応型訪問介護][Wordファイル/146KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [地域密着型通所介護][Wordファイル/79KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用  [(介護予防)認知症対応型通所介護][Wordファイル/223KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [(介護予防)認知症対応型共同生活介護][Wordファイル/92KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [地域密着型介護老人福祉施設(従来型)][Wordファイル/232KB]

自主点検表兼確認表  更新申請用 [看護小規模多機能型居宅介護][Wordファイル/167KB]

自主点検表兼確認表  更新申請用 [看護小規模多機能型居宅介護][Wordファイル/94KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

居室面積等一覧表
(参考様式4)

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-8)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

運営推進会議の構成員
(参考様式12)

○○○事業所 運営推進会議[Excelファイル/26KB]

○○○事業所 運営推進会議[Excelファイル/26KB]

○○○事業所 運営推進会議[Excelファイル/26KB]

○○○事業所 運営推進会議[Excelファイル/26KB]

○○○事業所 運営推進会議[Excelファイル/26KB]

自主点検表(消防法関係)
(参考様式13)

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

↑ページ最上部

居宅介護支援・介護予防支援

指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定(指定更新)申請についてを確認ください

居宅介護支援・介護予防支援関係様式

様式の種類

居宅支援

予防支援


更新申請に係る添付書類一覧

居宅介護支援事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/72KB]

介護予防支援事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/74KB]

様式

更新申請書
(様式第2号)

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/91KB]

指定介護予防支援事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/55KB]

参考様式

自主点検表兼確認表

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援][Wordファイル/65KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [訪問系、福祉用具系、居宅支援、予防支援][Wordファイル/65KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-8)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

自主点検表(消防法関係)
(参考様式13)

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

↑ページ最上部

施設サービス

指定に係る手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定(指定更新)申請についてを確認ください

施設サービス関係様式

様式の種類

福祉施設

老健施設

療養医療

介護医療院


更新申請に係る添付書類一覧

介護老人福祉施設の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/83KB]

介護老人保健施設の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/88KB]

介護療養型医療施設の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/80KB]

介護医療院の開設申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/86KB]

様式

更新申請書
(様式第2号)

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

指定更新申請書[Wordファイル/58KB]

開設許可更新申請書
(様式第11、17号)

介護老人保健施設開設許可更新申請書[Wordファイル/114KB]

介護医療院開設許可更新申請書[Wordファイル/118KB]

管理者承認申請書
(様式第12、18号)

介護老人保健施設管理者承認申請書 [Wordファイル/34KB]

介護医療院管理者承認申請書[Wordファイル/34KB]

広告事項許可申請書
(様式第13、19号)

介護医療院広告事項許可申請書[Wordファイル/29KB]

介護医療院広告事項許可申請書[Wordファイル/29KB]

別紙

指定に係る記載事項
(別紙1-1~26-2)

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項[Wordファイル/75KB]

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)[Wordファイル/179KB]

参考様式

自主点検表兼確認表

自主点検表兼確認表 更新申請用 [介護老人福祉施設(従来型)][Wordファイル/167KB]

自主点検表兼確認表 開設許可・更新申請用〔介護老人保健施設(従来型)〕[Wordファイル/228KB]

自主点検表兼確認表 更新申請用 [介護療養型医療施設][Wordファイル/99KB]

自主点検表兼確認表 開設許可・更新申請用〔介護医療院(従来型)〕[Wordファイル/223KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1~1-6)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/334KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/36KB]

経歴書
(参考様式3)

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

経歴書[Excelファイル/25KB]

居室面積等一覧表
(参考様式4)

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

居室等面積一覧表[Excelファイル/22KB]

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8-8)

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号 の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル/126KB]

介護支援専門員一覧表
(参考様式10)

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[その他のファイル/64KB]

自主点検表(消防法関係)
(参考様式13)

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

自主点検表(消防法令関係)[Wordファイル/38KB]

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