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ページ番号:0000103767更新日:2021年4月30日更新印刷ページ表示

02 指定更新申請様式集

指定(開設許可)更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

参考

手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定(指定更新)申請についてを参照ください。

介護予防・日常生活支援総合事業の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

02 指定更新申請様式集(総合事業)

各種様式ダウンロード

各サービスの添付書類一覧を確認いただき、必要様式をダウンロードしてください。

指定(開設許可)更新様式集
項番 様式 ファイル 関係サービス(参考)
1

添付書類一覧

全てのサービス

2

指定更新申請書
(別記様式第2号)

全てのサービス
(介護老人保健施設、介護医療院を除く)

 

3 指定に係る記載事項
(別紙1~26)
4 開設許可更新申請書
(別記様式第11・第17号)

介護老人保健施設、介護医療院

5 管理者承認申請書
(別記様式第12・第18号)
6

広告事項許可申請書
(別記様式第13・第19号)

7 自主点検表兼確認表

全てのサービス

 

 

8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式として厚生労働省で作成されたものを添付しています)
9 従業者一覧表
(参考様式2)
10 経歴書
(参考様式3)

地域密着型サービス事業所(地域密着型通所介護を除く)、その他介護支援専門員または機能訓練指導員の配置を要するサービス(機能訓練指導員については、はり師、きゅう師の資格に基づき従事する者がいる場合に限る)

11 居室等面積一覧表
(参考様式4)

短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設

12 設備備品等一覧表
(参考様式5)

全てのサービス
(介護老人保健施設、介護医療院を除く)

13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

全てのサービス

14 受託居宅(介護予防)サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地
(参考様式7)

特定施設入居者生活介護(外部サービス利用型)

15 当該申請に係る誓約書
(参考様式8-1~8)

全てのサービス

16 介護支援専門員一覧
(参考様式10)

介護支援専門員配置を要するサービス

17 サービス提供責任者一覧
(参考様式11)

訪問介護

18 運営推進会議・介護医療連携推進会議の構成員
(参考様式12)

地域密着型サービス(夜間対応型訪問介護を除く)

19 自主点検表〔消防法令関係〕
(参考様式13)

全てのサービス