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02　指定更新申請様式集

ページ番号：0000103767 更新日：2024年4月9日更新 印刷ページ表示

指定（許可）更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

参考

手続きの詳細については、介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請についてを参照ください。

介護予防・日常生活支援総合事業の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

02 指定更新申請様式集（総合事業）

各種様式ダウンロード

該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式を使用してください。

なお一部の添付書類は、すでに変更届等で届け出ている事項に変更がない場合、省略することが可能です。省略を行う場合には、届出状況を確認の上、チェックリストにより申し出てください。（届出内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。また、届出の事実が確認できない場合には、必要書類一式を提出してもらうことがあります。）

 
項番 様式 ファイル
1

添付書類・チェックリスト

※必須提出
2

指定（許可）更新申請書
（様式第一号(二)、様式第二号(二)）

※必須提出
3

付表
（付表第一号(一)～(十七)、付表第二号(一)～(十二)）

※必須提出
4 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書​
（様式第一号(十)）
5

介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書
（様式第一号(十一)）
6

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式１）

※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

※更新申請書提出月（予定）及び前月（実績）の勤務形態一覧表を提出してください。
7 管理者経歴書
（標準様式２）
8 設備・備品等一覧表（設備等一覧表）
（標準様式４）
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
（標準様式５）
10

誓約書
（標準様式６）

※必須提出
11 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
（標準様式７）
12 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
（参考様式１）
13 老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援の体制の概要
（参考様式２）
14 経歴書
（参考様式３）
15 居室面積等一覧表
（参考様式４）
16 受託居宅（介護予防）サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地
（参考様式５）
17 共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出
（参考様式６）

なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞＜外部リンク＞

○そのほかの様式　
​・従事証明書 [Wordファイル／17KB]

＜外部リンク＞
介護保険制度
広島市内の事業所
利用者向け情報
事業者向け情報
介護予防・日常生活支援総合事業
介護人材確保・育成