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02 指定更新申請様式集(総合事業)

ページ番号:0000103729 更新日:2024年4月1日更新 印刷ページ表示

指定更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

参考

手続きの詳細については、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定(指定更新)申請についてを参照してください。

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

02 指定更新申請様式集

各種様式ダウンロード

該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式を使用してください。

なお一部の添付書類は、すでに変更届等で届け出ている事項に変更がない場合、省略することが可能です。省略を行う場合には、届出状況を確認の上、チェックリストにより申し出てください。(届出内容が不明確な場合には必要書類一式を提出してください。また、届出の事実が確認できない場合には、必要書類一式を提出してもらうことがあります。)

 
項番 様式 ファイル
1

添付書類・チェックリスト
※必須提出

※申請時点で、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定を受けている場合には、「既に指定を受けている場合」の添付書類一覧を使用してください

2

指定更新申請書
(様式第三号(五))

※必須提出​

3 付表
(付表第三号(一)、(二))

※必須提出
4

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(標準様式1)

※更新申請書提出月(予定)及び前月(実績)の勤務形態一覧表を提出してください。

※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。

5 設備等一覧表
(標準様式3)
6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(標準様式4)
7 誓約書
(標準様式5)
※必須提出
8 経歴書
(参考様式3)

 なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html<外部リンク>

○その他の様式
従事証明書