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ページ番号:0000103729更新日:2021年4月9日更新印刷ページ表示

02 指定更新申請様式集(総合事業)

指定更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

参考

手続きの詳細については、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定(指定更新)申請についてを参照してください。

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

02 指定更新申請様式集

各種様式ダウンロード

各サービスの添付書類一覧を確認いただき、必要様式をダウンロードしてください。

指定更新(総合事業)様式集
項番 様式 ファイル
1

添付書類一覧

※申請時点で、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定を受けている場合には、「既に指定を受けている場合」の添付書類一覧を使用してください

2

指定更新申請書
(別記様式第2号)

3 指定に係る記載事項
(別紙27・28)
4 自主点検表兼現地調査確認表
5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式として厚生労働省が作成したものを添付しています)
6 従業者一覧表
(参考様式2)
7 経歴書
(参考様式3)
8 設備備品等一覧表
(参考様式5)
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)
10 当該申請に係る誓約書
(参考様式8-9)
11 サービス提供責任者(訪問事業責任者)一覧
(参考様式11-2)
12 自主点検表〔消防法令関係〕
(参考様式13)