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02 指定更新申請様式集（総合事業）
指定更新申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。
参考
手続きの詳細については、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定（指定更新）申請についてを参照してください。
訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定更新については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。
各種様式ダウンロード
該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式を使用してください。
なお一部の添付書類は、すでに変更届等で届け出ている事項に変更がない場合、省略することが可能です。省略を行う場合には、届出状況を確認の上、チェックリストにより申し出てください。（届出内容が不明確な場合には必要書類一式を提出してください。また、届出の事実が確認できない場合には、必要書類一式を提出してもらうことがあります。）
| 項番 | 様式 | ファイル |
|---|---|---|
| 1 |
添付書類・チェックリスト |
※申請時点で、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の指定を受けている場合には、「既に指定を受けている場合」の添付書類一覧を使用してください |
| 2 |
指定更新申請書 |
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| 3 | 付表 （付表第三号(一)、(二)） ※必須提出 |
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| 4 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※更新申請書提出月（予定）及び前月（実績）の勤務形態一覧表を提出してください。 ※通所型サービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。 |
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| 5 | 設備等一覧表 （標準様式３） |
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| 6 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （標準様式４） |
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| 7 | 誓約書 （標準様式５） ※必須提出 |
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| 8 | 経歴書 （参考様式３） |
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なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞
○その他の様式
・従事証明書
＜外部リンク＞
＜外部リンク＞
＜外部リンク＞
＜外部リンク＞
＜外部リンク＞
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