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ページ番号:0000103729更新日:2020年7月29日更新印刷ページ表示

02 指定更新申請様式集(総合事業)

指定更新申請の様式はこの表からダウンロードしてください。

様式の種類 訪問型サービス 通所型サービス

訪問介護の指定を受けてい
ない場合

訪問介護の指定を受けている場合 通所介護又は地域密着型通所介護の指定を受けていない場合

通所介護又は地域密着型通所介護の指定を受けてい
る場合

訪問介護
サービス

生活援助特化型
訪問サービス

訪問介護
サービス

生活援助特化型
訪問サービス

1日型
デイサービス

短時間型
デイサービス

1日型
デイサービス

短時間型
デイサービス

更新申請に係る添付書類一覧

訪問介護サービス・生活援助特化型訪問サービス事業者の更新申請に係る添付書類一覧 [Wordファイル/32KB]

訪問介護サービス・生活援助特化型訪問サービス事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB]

1日型デイサービス・短時間型デイサービス事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/73KB]

1日型デイサービス・短時間型デイサービス事業者の更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/53KB]

様式

更新申請書
(様式第2号)

別記様式第2号(第5条第2項関係)[Wordファイル/52KB]

別記様式第2号(第5条第2項関係)[Wordファイル/52KB]

別記様式第2号(第5条第2項関係[Wordファイル/52KB]

別記様式第2号(第5条第2項関係[Wordファイル/52KB]

別紙

指定に係る記載事項(別紙27、28)

訪問介護サービス・生活援助特化型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/70KB]

訪問介護サービス・生活援助特化型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/70KB]

1日型デイサービス・短時間型デイサービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/147KB]

1日型デイサービス・短時間型デイサービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/147KB]

参考様式

自主点検表兼現地調査確認表

自主点検表兼現地調査確認表 更新申請用 [訪問型サービス][Wordファイル/57KB]

自主点検表兼現地調査確認表 更新申請用 [訪問型サービス][Wordファイル/57KB]

1日型デイサービス・短時間型デイサービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/81KB]

1日型デイサービス・短時間型デイサービス事業者の指定に係る記載事項[Wordファイル/81KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/281KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/281KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/281KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/281KB]

従業者一覧表
(参考様式2)

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

従業者一覧表[Excelファイル/27KB]

経歴書
(参考様式3)

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

設備・備品等一覧表[Excelファイル/21KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/31KB]

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-8)

当該申請に係る誓約書[Wordファイル/47KB]

当該申請に係る誓約書[Wordファイル/47KB]

当該申請に係る誓約書[Wordファイル/47KB]

当該申請に係る誓約書[Wordファイル/47KB]

サービス提供責任者(訪問事業責任者)一覧表
(参考様式11-2)

当該事業所に勤務するサービス提供責任者(訪問事業責任者)[Wordファイル/67KB]

当該事業所に勤務するサービス提供責任者(訪問事業責任者)[Wordファイル/67KB]

自主点検表(消防法関係)
(参考様式13)

自主点検表(消防法令関係[Wordファイル/39KB]

自主点検表(消防法令関係[Wordファイル/39KB]

運営規程
(参考様式15、16)

訪問介護事業所運営規程[Wordファイル/35KB]

訪問介護事業所運営規程[Wordファイル/35KB]

通所介護事業所運営規程[Wordファイル/42KB]

通所介護事業所運営規程[Wordファイル/42KB]

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表

介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集