障害福祉サービス・障害児通所支援等の変更届出書、変更申請書

1　変更の届出

• 指定の内容に変更があったときには、原則その変更から10日以内に届出を行ってください。届出に当たっては、「提出書類一覧」により添付書類をご確認ください。
• 一部の変更内容は、変更前にご相談いただくこととしています。対象の変更内容は、「提出書類一覧」によりご覧ください。

2　変更の申請

• 生活介護・就労継続支援A型・就労継続支援B型・児童発達支援・放課後等デイサービスの定員を増加する場合は、事前にご相談いただいた上で、変更月の前々月末日までに変更の申請を行ってください。
• 共同生活援助の住居を追加する場合は、事前にご相談いただいた上で、変更月の前々月末日までに変更の届出を行ってください。

提出書類一覧

• 障害児通所支援・障害児入所施設 （PDF 188.3KB）
• 障害福祉サービス（訪問系サービスに限る） （PDF 179.3KB）
• 障害福祉サービス・障害者支援施設 （PDF 205.9KB）
• 特定相談支援・障害児相談支援 （PDF 150.3KB）

届出様式

• 居宅介護、重度訪問介護、同行援護及び行動援護 （Excel 109.5KB）
• 療養介護 （Excel 116.2KB）
• 生活介護 （Excel 128.4KB）
• 短期入所 （Excel 128.8KB）
• 自立訓練（機能訓練） （Excel 128.5KB）
• 自立訓練（生活訓練） （Excel 128.5KB）
• 就労移行支援 （Excel 126.0KB）
• 就労継続支援A型 （Excel 125.8KB）
• 就労継続支援B型 （Excel 125.8KB）
• 就労定着支援 （Excel 112.8KB）
• 自立生活援助 （Excel 117.9KB）
• 共同生活援助 （Excel 149.4KB）
• 就労選択支援 （Excel 127.2KB）
• 障害者支援施設 （Excel 132.6KB）
• 一般相談支援 （Excel 114.6KB）
• 特定・障害児相談支援 （Excel 118.1KB）
• 移動支援 （Excel 125.2KB）
• 日中一次支援 （Excel 125.0KB）
• 児童発達支援センター （Excel 145.2KB）
• 児童発達支援（児童発達支援センターを除く）・放課後等デイサービス （Excel 130.0KB）
• 居宅訪問型児童発達支援 （Excel 114.9KB）
• 保育所等訪問支援 （Excel 111.3KB）
• 共生型児童発達支援・放課後等デイサービス （Excel 130.0KB）
• 障害児入所施設 （Excel 134.2KB）

その他申請に必要な書類

• 誓約書 （Excel 41.0KB）
• 勤務形態一覧表（各サービス） （Excel 471.0KB）

平均利用者数算定シート

• 平均利用者数算定シート （Excel 55.0KB）
• 平均利用者数及び平均障害支援区分算定シート（生活介護） （Excel 72.0KB）
• 平均利用者数算定シート（共同生活援助） （Excel 62.0KB）
• 平均利用者数算定シート（就労定着支援・自立生活援助） （Excel 55.5KB）

従業者の員数等を算定する場合の利用者の数の考え方

• 従業者の員数等を算定する場合の利用者の数の考え方 （PDF 143.0KB）

加算の届出に関する様式

• 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書等の様式

届出方法（各届出共通）

原則、電子メールによる提出とします（ファクシミリ不可）。

ただし、添付ファイルのデータ容量が大きいなどの都合により電子メールでの提出が難しい場合は、郵送・持参により提出いただいて差し支えありません。

<メール送付先>

　[email protected]

• 各種届出等の提出方法の変更について （PDF 245.6KB）

参考情報

• サービス管理責任者等に関する告示の改正について（令和5年8月16日） （PDF 2.2MB）
• 令和7年度広島県相談支援従事者研修及びサービス管理責任者等研修について（外部リンク）