【短期集中型サービス　事業者向け情報】様式等

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ページ番号1011607　 更新日 2026年3月31日

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広島市介護予防・日常生活支援総合事業の「短期集中予防支援訪問サービス」及び「短期集中運動型デイサービス」を実施する上で必要な様式等を掲載しています。

1.　共通

事故発生連絡票

当事業実施中に発生した事故について、次の場合は必ず本市へ報告してください。

  • 利用者が死亡した場合または医療機関で治療を受けた場合
  • 利用者の財物を毀損したり、滅失したために、利用者との間に紛争が起こった場合
  • 利用者または従業者にノロウィルス、インフルエンザ等の感染症が発生した場合
  • 上記以外の場合であっても、賠償すべき事故が発生した場合または損害賠償を行うこととなった場合
  • その他、必要と判断した場合

2　短期集中予防支援訪問サービス

マニュアル・フロー図

様式等

※　3月分の提出期限は3月31日までです。

短期集中予防支援訪問サービス契約書(ひな形)
短期集中予防支援訪問サービス契約書別紙(兼重要事項説明書)(ひな形)
アセスメント票
市への報告
○(写し)
包括への報告
×
提出時期
1クール終了後
短期集中予防支援訪問サービス個別計画
市への報告
○(写し)
包括への報告
○(写し)
提出時期

市:1クール終了後

包括:計画作成後

短期集中予防支援訪問サービスの経過記録
市への報告
○(写し)
包括への報告
○(写し)
提出時期
1クール終了後
短期集中予防支援訪問サービス実施報告書
市への報告
○(写し)
包括への報告
○
提出時期
1クール終了後
短期集中通所予防支援訪問サービス実績報告書(　年　月分)
市への報告
○
包括への報告
×
提出時期
毎月(翌月10日まで※)
短期集中予防支援訪問サービス利用状況(利用明細)(　年　月分)
市への報告
○
包括への報告
○(写し)
提出時期
毎月(市:翌月10日※)(包括:翌月5日※)
広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中予防支援訪問サービス業務実施計画書の変更について
市への報告
○
包括への報告
×
提出時期
実施計画変更時

3　短期集中運動型デイサービス

マニュアル・フロー図

様式等

※　3月分の提出期限は3月31日までです。

短期集中運動型デイサービス契約書(ひな形)
短期集中運動型デイサービス契約書別紙(兼重要事項説明書)(ひな形)
運動機能アセスメント票
市への報告
×
包括への報告
×
口腔機能アセスメント票
市への報告
×
包括への報告
×
運動器の機能向上プログラム個別計画
市への報告
○(写し)
包括への報告
○(写し)
提出時期
市:1クール終了後
包括:計画作成後
口腔機能向上個別計画
市への報告
○(写し)
包括への報告
○(写し)
提出時期
市:1クール終了後
包括:計画作成後
運動器の機能向上プログラムの経過記録
市への報告
○(写し)
包括への報告
○(写し)
提出時期
1クール終了後
口腔機能向上プログラムの経過記録
市への報告
○(写し)
包括への報告
○(写し)
提出時期
1クール終了後
短期集中運動型デイサービス実施報告書
市への報告
○(写し)
包括への報告
○
提出時期
1クール終了後
短期集中運動型デイサービス実績報告書(　年　月分)
市への報告
○
包括への報告
×
提出時期
毎月(翌月10日まで※)
短期集中運動型デイサービス利用状況(利用明細)(　年　月分)
市への報告
○
包括への報告
○(写し)
提出時期
毎月(市:翌月10日※)(包括:翌月5日※)
広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中運動型デイサービス業務実施計画書の変更について
市への報告
○
包括への報告
×
提出時期
実施計画変更時

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉局高齢福祉部　地域包括ケア推進課　介護予防・認知症支援係
〒730-8586　広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話：082-504-2988（代表）　ファクス：082-504-2136
[email protected]