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ページ番号:0000003266更新日:2020年2月18日更新印刷ページ表示

高額療養費

 1か月(同じ月内)に病院などで治療を受けたときに支払う一部負担金が、一人1か月あたり下表の自己負担限度額を超える場合、申請により一部負担金から自己負担限度額を控除した額が支給されます。

 平成30年8月1日から70歳以上の人の高額療養費の世帯区分が細分化されました。
以下は、平成30年8月1日以降に受診されて支払う一部負担金などの説明になります。
 平成30年7月までの高額療養費につきましては、「高額療養費(平成30年7月までの診療分)」のページをご覧ください。

70歳未満の人(70歳の誕生月(1日生まれの人は誕生日の前月)までの人)の自己負担限度額

世帯区分

適用
区分

自己負担限度額※3
限度額(A)

市民税課税世帯※2

旧ただし書き所得の合計額※1
901万円超

252,600円+(総医療費(※4)-842,000円)×1%(※5)

(140,100円)

旧ただし書き所得の合計額
600万円~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(93,000円)

旧ただし書き所得の合計額
210万円~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(44,400円)

旧ただし書き所得の合計額
210万円以下

57,600円

(44,400円)

市民税非課税世帯等※2

35,400円

(24,600円)

 ( )内の数字は、多数該当の場合の限度額です。
 世帯区分の判定は前年(診療月が1~7月の場合は前々年)の所得及びその所得に係る課税状況により行います。
※1 旧ただし書き所得とは前年(診療月が1~7月の場合は前々年)の総所得金額等から基礎控除額(33万円)を控除した後の所得金額のことで、世帯合計額(国保加入者に限る。)で判定します。
 総所得金額等とは、給与所得、公的年金所得、土地・建物の譲渡所得などを合計したものですが、退職所得や非課税である遺族年金、障害年金を含まず、また、雑損失の繰越控除は適用されません。
※2 世帯主及び国保加入者全員のうち市民税が課されている人が1人でもいる世帯は市民税課税世帯、1人もいない世帯は市民税非課税世帯となります。
※3 県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合は、転居前後の市町でその転居月は、それぞれ自己負担限度額が2分の1となります。
※4 病院等の窓口で負担した金額ではなく、その基となる保険診療分の医療費の総額のことです。
※5 1%加算での円未満の端数については、四捨五入で計算します。

70歳以上の人(高齢受給者証をお持ちの人)の自己負担限度額

世帯区分

自己負担限度額※4

限度額(B)
個人単位
(外来のみ)

限度額(C)
世帯単位
(入院含む。)

一定以上所得(※1)

現役並み3
(課税所得690万円以上)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(140,100円)

現役並み2
(課税所得380万円以上)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(93,000円)

現役並み1
(課税所得145万円以上)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(44,400円)

課税一般
(課税所得145万円未満)

18,000円

(年間144,000円上限)

57,600円

(44,400円)

市民税非課税世帯等

低所得2(※2)

8,000円

24,600円

低所得1(※3)

8,000円

15,000円

 ( )内の数字は、多数該当の場合の限度額です。
 世帯区分の判定は前年(診療月が1~7月の場合は前々年)の所得及びその所得に係る課税状況により行います。
※1 同じ世帯の70歳以上の国保加入者のうち、1人でも地方税法上の課税所得が145万円以上の人がいる世帯
 ただし、70歳以上の国保加入者の旧ただし書き所得の世帯合計額が210万円以下の場合は「課税一般」となります。
 また、年収が次の場合も申請により、「課税一般」となります。

  • 70歳以上の国保加入者が世帯に1人で、年収が383万円未満                                                       ただし、年収が383万円以上でも特定同一世帯所属者(※5)がいる場合は、その方の収入を含めた、年収の合計が520万円未満
  • 70歳以上の国保加入者が世帯に2人以上で、年収の合計が520万円未満

※2 世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯
※3 低所得2の条件に加えて、世帯主及び国保加入者の各所得が、各種収入金額から必要経費相当額を差し引いた額(公的年金等収入の場合は、収入額から80万円を引いた後の額)がいずれも0円である世帯
※4 県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合は、転居前後の市町でそれぞれ自己負担限度額が2分の1となります。
※5 後期高齢者医療制度への移行により、国保を脱退した人のうち、同じ世帯に国保加入者がいる人。以後継続して移行時の世帯主と同じ世帯に所属することが条件です。

多数該当

 同じ世帯で、当月分を含めて過去12か月以内に、すでに3回以上の高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは表の( )内の自己負担限度額を控除した額が支給されます。
 ただし、70歳以上の外来のみの自己負担限度額が適用され、高額療養費の支給を受けている月は高額療養費の支給回数に含めません。
 また、平成30年4月診療分以降は、県内市町間の転居で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合、多数回の該当回数は引き継がれます。

外来診療における高額療養費の現物給付について

 平成24年4月1日から、これまで入院だけに限られていた高額療養費の現物給付が、外来診療でも可能になりました。

 入院するとき、または高額な外来診療を受けるとき、「限度額適用認定証」(市民税非課税世帯は「限度額適用・標準負担額減額認定証」以下同じ。)を保険証とあわせて医療機関等に提示した場合、医療機関1か所当たりの窓口での支払額が、自己負担限度額までとなります。

 この限度額適用認定証の交付を受けるには、申請が必要ですので、住所地の区役所保険年金課または出張所へ申請してください。

 なお、70歳以上の人で「課税一般」または「現役並み3」に該当する場合は、保険証を提示していただくことにより自己負担限度額までとなりますので、限度額適用認定証の交付は必要ありません。

一部負担金の考え方

暦月ごとに計算

月の初日から月末までの受診を1か月として計算します。

病院、診療所ごとに計算

同月内に複数の病院・診療所を利用した場合は、それぞれ別に計算します。

歯科は別計算

同一の病院・診療所に内科などの科と歯科があるときは、歯科は別の病院・診療所として扱います。

入院と外来は別計算

同一の病院・診療所でも、入院と外来は別計算とします。
ただし、総合病院の入院患者が他の診療科で治療を受けた場合は、含めて計算します。

処方箋による調剤を受けたとき

病院から交付された処方箋により、薬局で調剤を受けたとき、薬局で支払った額は、処方箋を交付した病院分に含めて計算します。

療養費の支給を受けたとき

診療を受けた月と同じ月に療養費の支給を受けたとき、算定の基礎となった一部負担金相当額も含めて計算します。
ただし、70歳未満の人は、一部負担金相当額が21,000円以上の場合のみ合計することができます。

入院時の食費、差額ベッド料などは計算に含まない。

入院したときの食費や差額ベッド料など、保険診療の対象とならないものは除きます。

世帯合算

高齢受給者証をお持ちの人のみの世帯

 同じ世帯で1か月に一部負担金が複数生じたとき、これらを合算して自己負担限度額を超えれば、その超えた額が支給されます。

70歳未満の人のみの世帯

 同じ世帯で1か月に21,000円以上(県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合、その転居月は2分の1)の一部負担金が複数生じたとき、これらを合算して自己負担限度額を超えれば、その超えた額が支給されます。

高齢受給者証をお持ちの人と70歳未満の人がいる世帯

  • 70歳以上の人の外来分があれば、個人ごとに限度額(B)を適用し、
  • 70歳以上の人の外来分が2人以上、もしくは入院があった場合、世帯単位で限度額(C)を適用し、
  • 最後に、70歳未満の人で21,000円以上負担したものを合計し、限度額(A)を適用します。

後期高齢者医療制度の創設に伴う、75歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例

 次の条件に該当する人は、該当月に限り、自己負担限度額が半額(県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合は4分の1)となる特例が適用されます。

自己負担限度額の特例に該当する人

該当月

 月の途中で75歳到達により国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された人(誕生日が2日から月末までの人)

75歳の誕生月

 勤務先などの健康保険等(国民健康保険組合を含む。)の被保険者(組合員)の人が、月の途中で75歳到達により後期高齢者医療制度に移行することにより、その被扶養者(組合員の世帯に属する被保険者)の人で国民健康保険に加入された人(2日から月末までに加入された人)

国民健康保険の
加入月

手続きについて

 高額療養費は、月ごとの申請が必要です。
 次のものをお持ちになり、住所地の区役所保険年金課または出張所で手続きをしてください。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証(兼高齢受給者証)
  • 認印
  • 世帯主の預貯金口座のわかるもの
  • 病院などの領収書(支払った額の確認に必要です。)
  • マイナンバーの確認できる書類
  • 本人確認書類

領収書の省略について(平成30年8月1日~)

 平成30年8月1日以降、高額療養費支給申請において領収書の提示が省略できる場合があります。対象となるのは、次の要件をすべて満たす場合となります。要件に満たない場合は、これまでと同様、領収書が必要となります。

  • 医療機関等からの診療報酬等の請求書が広島市に届いている場合(概ね診療月の翌々月の中旬以降)
  • 医療機関等で一部負担金等の支払いが済んでおり、それを誓約いただける場合。

※医療機関等からの請求が遅れている場合などのため、一部負担金の確認ができない場合は、これまでと同様に領収書が必要となりますので、お手元に領収書を保管されている場合は念の為お持ちください。
 また、別世帯の方が代理で申請の手続きを行う場合で、領収書の添付を省略するためには、委任状が必要となります。

外来の年間上限額を超えた場合の高額療養費について

 基準日(7月31日)時点で高額療養費の世帯区分が課税一般または、市民税非課税である70歳以上の被保険者について、1年間(前年8月1日~当年7月31日まで)のうち、課税一般または市民税非課税であった月の個人単位の外来での窓口負担額(高額療養費の世帯合算等で支給される額を除く)を合算し、年間上限額(14万4千円)を超えた場合は、申請により後日、その超えた額が支給されます。
 対象となる方には個別にお知らせします。(途中で他市町村へ異動した場合などでお知らせできない場合もあります。)
※基準日(毎年7月31日)に加入している医療保険の保険者に対して支給申請をする必要があります。
 したがって、合算期間中に広島市の国保以外の医療保険に加入されていた人も、基準日に広島市の国保の加入者であれば、他保険の自己負担額を合算して住所地の区役所保険年金課に支給申請をしてください。

時効について

 高額療養費の支給申請についての時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。

申請書の様式について

 申請書は、区役所保険年金課または出張所の窓口に備え付けてあります。

 また、下記からダウンロードすることもできます。

 ※申請手続きは、区役所保険年金課または出張所の窓口で行ってください。

お問い合わせはこちらへ

 詳しくは、住所地の区役所保険年金課

特定の疾病で長期治療を要するとき

 下記の疾病について療養を受けている人は、申請により交付される『特定疾病療養受療証』を病院等の窓口に提示すれば、一部負担金の自己負担限度額が1か月につき10,000円になります。

  • 人工透析を必要とする慢性腎不全
  • 血友病
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

 なお、慢性腎不全で人工透析を必要とする70歳未満の人のうち、基礎控除後所得の合計額が600万円超の世帯の人は、自己負担限度額は20,000円になります。
 次のものをお持ちになり、住所地の区役所保険年金課または出張所で手続きをしてください。

申請に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証(兼高齢受給者証)
  • 特定疾病を証明する書類
  • マイナンバーの確認できる書類
  • 本人確認書類

お問い合わせはこちらへ

 高額療養費に関することは、住所地の区役所保険年金課へお問い合わせください。

区役所保険年金課の連絡先
区役所 連絡先(直通) 区役所 連絡先(直通)
中  区 082-504-2555 安佐南区 082-831-4929
東  区 082-568-7711 安佐北区 082-819-3909
南  区 082-250-8941 安 芸 区 082-821-4910
西  区 082-532-0933 佐 伯 区 082-943-9712

関連情報

マイナンバーの確認と本人確認について

 

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