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広島市介護予防・日常生活支援総合事業の「短期集中予防支援訪問サービス」及び「短期集中運動型デイサービス」を実施する上で必要な様式等を掲載しています。
当事業実施中に発生した事故について、次の場合は必ず本市へ報告してください。
区分 |
名称 |
市への報告 |
包括への報告 |
提出時期 |
---|---|---|---|---|
※ひな形を更新しました。(令和6年6月実施分~) |
『短期集中予防支援訪問サービス契約書』(ひな形) |
- | - | - |
※ひな形を更新しました。(令和6年6月実施分~) |
『短期集中予防支援訪問サービス契約書別紙(兼重要事項説明書)』(ひな形) | - |
- |
- |
様式1 |
『アセスメント票』 |
○ |
× |
1クール終了後 |
『短期集中予防支援訪問サービス個別計画』 |
○ |
○ |
市:1クール終了後 包括:計画作成後 |
|
『短期集中予防支援訪問サービスの経過記録』 |
○ |
○ |
1クール終了後 |
|
様式4
|
『短期集中予防支援訪問サービス実施報告書』 |
○ |
○ |
〃 |
※様式を変更しました。(令和6年6月実施分~) |
『短期集中通所予防支援訪問サービス実績報告書( 年 月分)』 |
○ |
× |
毎月 |
|
『短期集中予防支援訪問サービス利用状況(利用明細)( 年 月分)』 |
○ |
○ |
毎月 |
『広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中予防支援訪問サービス業務実施計画書の変更について』 | ○ | × | 実施計画変更時 |
※ 3月分の提出期限は3月31日までです。
区分 |
名称 |
市への報告 |
包括への報告 |
提出時期 |
---|---|---|---|---|
※ひな形を更新しました。(令和6年4月実施分~) |
『短期集中運動型デイサービス契約書』(ひな形) | - |
- |
- |
※ひな形を更新しました。(令和6年4月実施分~) |
『短期集中運動型デイサービス契約書別紙(兼重要事項説明書)』(ひな形) |
- |
- |
- |
『運動機能アセスメント票』 |
× |
× |
- |
|
『口腔機能アセスメント票』 |
× |
× |
- |
|
『運動器の機能向上プログラム個別計画』 |
○ |
○ |
市:1クール終了後 |
|
『口腔機能向上個別計画』 |
○ |
○ |
市:1クール終了後 |
|
様式3-1[Excelファイル/20KB] |
『運動器の機能向上プログラムの経過記録』 |
○ |
○ |
1クール終了後 |
『口腔機能向上プログラムの経過記録』 |
○ |
○ |
1クール終了後 |
|
『短期集中運動型デイサービス実施報告書』 |
○ |
○ |
〃 |
|
※様式を変更しました。(令和6年4月実施分~) |
『短期集中運動型デイサービス実績報告書( 年 月分)』 |
○ |
× |
毎月 |
『短期集中運動型デイサービス利用状況(利用明細)( 年 月分)』 |
○ |
○ |
毎月 |
|
『広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中運動型デイサービス業務実施計画書の変更について』 | ○ | × | 実施計画変更時 |
※ 3月分の提出期限は3月31日までです。