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ページ番号:0000000848更新日:2020年3月23日更新印刷ページ表示

【短期集中型サービス 事業者向け情報】様式等

 広島市介護予防・日常生活支援総合事業の「短期集中予防支援訪問サービス」及び「短期集中運動型デイサービス」を実施する上で必要な様式等を掲載しています。

1. 共通

事故発生連絡票[Wordファイル/28KB]

当事業実施中に発生した事故について、次の場合は必ず本市へ報告してください。

  • 利用者が死亡した場合または医療機関で治療を受けた場合
  • 利用者の財物を毀損したり、滅失したために、利用者との間に紛争が起こった場合
  • 利用者または従業者にノロウィルス、インフルエンザ等の感染症が発生した場合
  • 上記以外の場合であっても、賠償すべき事故が発生した場合または損害賠償を行うこととなった場合
  • その他、必要と判断した場合

2 短期集中予防支援訪問サービス

マニュアル・フロー図

様式等

区分

名称

市への報告

包括への報告

提出時期

利用契約書[Wordファイル/36KB]

『短期集中予防支援訪問サービス契約書』(ひな形)

- - -

利用契約書(別紙)[Wordファイル/87KB]

『短期集中予防支援訪問サービス契約書別紙(兼重要事項説明書)』(ひな形) -

-

-

様式1
▶PT・OT用[Excelファイル/68KB]
▶ST用[Excelファイル/67KB]
▶管理栄養士用[Excelファイル/50KB]

『アセスメント票』


(写し)

×

1クール終了後

様式2[Excelファイル/20KB]

『短期集中予防支援訪問サービス個別計画』


(写し)


(写し)

市:1クール終了後

包括:計画作成後

様式3[Excelファイル/68KB]

『短期集中予防支援訪問サービスの経過記録』


(写し)


(写し)

1クール終了後

様式4
▸ PT・OT用 [Excelファイル/27KB]
▸ ST用 [Excelファイル/25KB]
▸ 管理栄養士用 [Excelファイル/25KB]

※様式を更新しました。

『短期集中予防支援訪問サービス実施報告書』


(写し)

様式5-1[Wordファイル/29KB]
(記入例)[Wordファイル/40KB]

『 年 月分短期集中予防支援訪問サービス業務実績報告について』

×

毎月
(翌月10日まで※)

様式5-2[Excelファイル/42KB]
(記入例)[Excelファイル/52KB]

『短期集中通所予防支援訪問サービス実績報告書( 年 月分)』

×

様式5-3[Excelファイル/46KB]
(記入例)[Excelファイル/56KB]

『 年 月短期集中予防支援訪問サービス利用状況(一覧)』

×

様式6 [Excelファイル/40KB]
(記入例) [Excelファイル/74KB]

※様式を更新しました。

 

『短期集中予防支援訪問サービス利用状況(利用明細)( 年 月分)』


(写し)

毎月
(市:翌月10日※)
(包括:翌月5日※)

業務実施計画
変更届[Wordファイル/20KB]

『広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中予防支援訪問サービス業務実施計画書の変更について』 × 実施計画変更時

※ 3月分の提出期限は3月31日までです。

3 短期集中運動型デイサービス

 マニュアル・フロー図

様式等

区分

名称

市への報告

包括への報告

提出時期

利用契約書[Wordファイル/35KB]

『短期集中運動型デイサービス契約書』(ひな形) -

-

-

利用契約書(別紙)[Wordファイル/84KB]

『短期集中運動型デイサービス契約書別紙(兼重要事項説明書)』(ひな形)

-

-

-

様式1-1[Excelファイル/44KB]

『運動機能アセスメント票』

×

×

-

様式1-2[Excelファイル/243KB]

『口腔機能アセスメント票』

×

×

-

様式2-1[Excelファイル/15KB]

『運動器の機能向上プログラム個別計画』


(写し)


(写し)

市:1クール終了後
包括:計画作成後

様式2-2[Excelファイル/15KB]

『口腔機能向上個別計画』


(写し)


(写し)

市:1クール終了後
包括:計画作成後

様式3-1[Excelファイル/20KB]

『運動器の機能向上プログラムの経過記録』


(写し)


(写し)

1クール終了後

様式3-2[Excelファイル/19KB]

『口腔機能向上プログラムの経過記録』


(写し)


(写し)

1クール終了後

様式4 [Excelファイル/99KB]

※様式を更新しました。

『短期集中運動型デイサービス実施報告書』


(写し)

様式5-1[Wordファイル/29KB]
(記入例)[Wordファイル/40KB]

『 年 月分短期集中運動型デイサービス業務実績報告について』

×

毎月
(翌月10日まで※)

様式5-2[Excelファイル/41KB]
(記入例)[Excelファイル/52KB]

『短期集中運動型デイサービス実績報告書( 年 月分)』

×

様式5-3~4[Excelファイル/66KB]
(記入例)[Excelファイル/87KB]

『 年 月短期集中運動型デイサービス利用状況(一覧)』

×

様式6 [Excelファイル/43KB]
(記入例) [Excelファイル/77KB]

※様式を更新しました。

『短期集中運動型デイサービス利用状況(利用明細)( 年 月分)』


(写し)

毎月
(市:翌月10日※)
(包括:翌月5日※)

業務実施計画
変更届[Wordファイル/20KB]

『広島市介護予防・日常生活支援総合事業における短期集中運動型デイサービス業務実施計画書の変更について』 × 実施計画変更時

※ 3月分の提出期限は3月31日までです。

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