広島市国民健康保険料口座振替依頼書・自動払込利用申込書（または停止届）の取り寄せ

　　広島市外の取扱金融機関を御利用の場合や、WEB口座振替受付サービスを御利用できない場合等には、次の入力フォームに必要事項を入力していただき、情報を送信していただくと、広島市から「国民健康保険料口座振替依頼書・自動払込利用申込書（または停止届）」をお送りします。

※　入力していただく個人情報は、広島市個人情報保護条例に基づき、他の目的に使用しないとともに、厳重に管理します。

広島市国民健康保険料口座振替依頼書・自動払込利用申込書（または停止届・廃止届書）の取り寄せ入力フォーム