広島県生活環境の保全等に関する条例 届出様式

※広島県生活環境の保全等に関する条例に係る届出書への押印が不要となりました。

ばい煙関係特定施設の設置届出（条例第8条）

届出を必要とする場合

ばい煙関係特定施設を設置（増設）しようとするとき

届出の期限

設置の工事着手の60日以上前

• 様式第1　ばい煙関係特定施設 設置・使用・変更 届出書1 （Word 24.8KB）
• 様式第1　ばい煙関係特定施設 設置・使用・変更 届出書1 （PDF 155.4KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. ばい煙の排出の方法
2. ばい煙発生施設・処理施設の設置場所
3. ばい煙の発生・処理に係る操業の系統の概要
4. 煙道の排出ガスの測定箇所

ばい煙関係特定施設使用届出（条例第9条）

届出を必要とする場合

既に設置又は設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき

届出の期限

指定された日から30日以内

• 様式第1　ばい煙関係特定施設 設置・使用・変更 届出書2 （Word 24.8KB）
• 様式第1　ばい煙関係特定施設 設置・使用・変更 届出書2 （PDF 155.4KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. ばい煙の排出の方法
2. ばい煙発生施設・処理施設の設置場所
3. ばい煙の発生・処理に係る操業の系統の概要
4. 煙道の排出ガスの測定箇所

ばい煙関係特定施設の構造等変更届出（条例第10条）

届出を必要とする場合

次の事項を変更しようとする場合

• 特定施設の構造
• 特定施設の使用の方法
• ばい煙の処理の方法

届出の期限

変更の工事着手の60日以上前

• 様式第1　ばい煙関係特定施設 設置・使用・変更 届出書3 （Word 24.8KB）
• 様式第1　ばい煙関係特定施設 設置・使用・変更 届出書3 （PDF 155.4KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. ばい煙の排出の方法
2. ばい煙発生施設・処理施設の設置場所
3. ばい煙の発生・処理に係る操業の系統の概要
4. 煙道の排出ガスの測定箇所

粉じん関係特定施設設置届出（条例第19条）

届出を必要とする場合

粉じん発生施設を設置（増設）しようとするとき

届出の期限

設置の工事に着手する前まで

• 様式第6　粉じん関係特定施設 設置・変更・使用 届出書1 （Word 17.4KB）
• 様式第6　粉じん関係特定施設 設置・変更・使用 届出書1 （PDF 120.3KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 粉じんを処理し、飛散を防止するための施設の配置図
3. 粉じん発生・処理に係る操業の系統の概要

粉じん関係特定施設使用届出（条例第20条）

届出を必要とする場合

既に設置又は設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき

届出の期限

指定された日から30日以内

• 様式第6　粉じん関係特定施設 設置・変更・使用 届出書2 （Word 17.4KB）
• 様式第6　粉じん関係特定施設 設置・変更・使用 届出書2 （PDF 120.3KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 粉じんを処理し、飛散を防止するための施設の配置図
3. 粉じん発生・処理に係る操業の系統の概要

粉じん関係特定施設の変更届出（条例第19条）

届出を必要とする場合

次の事項を変更しようとする場合

• 特定施設の構造
• 特定施設の使用の方法
• 特定施設の管理の方法

届出の期限

変更の工事に着手する前まで

• 様式第6　粉じん関係特定施設 設置・変更・使用 届出書3 （Word 17.4KB）
• 様式第6　粉じん関係特定施設 設置・変更・使用 届出書3 （PDF 120.3KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 粉じんを処理し、飛散を防止するための施設の配置図
3. 粉じん発生・処理に係る操業の系統の概要

汚水関係特定施設設置届出（条例第25条）

届出を必要とする場合

汚水関係特定施設を新しく設置しようとする場合（更新を含む）

届出の期限

設置の工事着手の60日以上前

• 様式第7　汚水等関係特定施設設置（使用，変更）届出書1 （Word 26.3KB）
• 様式第7　汚水等関係特定施設設置（使用，変更）届出書1 （PDF 143.0KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 排出水の汚染の状態及び量
2. 用水及び排水の系統

汚水関係特定施設使用届出（条例第26条）

届出を必要とする場合

既存の施設が新たに特定施設に指定されたとき

届出の期限

指定された日から30日以内

• 様式第7　汚水等関係特定施設設置（使用，変更）届出書2 （Word 26.3KB）
• 様式第7　汚水等関係特定施設設置（使用，変更）届出書2 （PDF 143.0KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 排出水の汚染の状態及び量
2. 用水及び排水の系統

汚水関係特定施設変更届出（条例第27条）

届出を必要とする場合

次の事項を変更しようとする場合

• 特定施設の構造・使用方法
• 汚水等の処理方法
• 排出水の汚染状態や量
• 用水及び排水の系統

届出の期限

変更の工事着手の60日以上前

• 様式第7　汚水等関係特定施設設置（使用，変更）届出書3 （Word 26.3KB）
• 様式第7　汚水等関係特定施設設置（使用，変更）届出書3 （PDF 143.0KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 排出水の汚染の状態及び量
2. 用水及び排水の系統

土地履歴調査結果報告書（条例第40条第1項）

届出を必要とする場合

都市計画法第29条第1項または第2項に基づく開発行為の許可、宅地造成及び特別盛土等規制法第12条第1項に基づく宅地造成または特定盛土等の工事の許可が必要な行為のうち、行為に係る面積が1000m2以上の場合

届出の期限

あらかじめ

• 様式第9　土地履歴調査結果報告書 （Word 61.5KB）
• 様式第9　土地履歴調査結果報告書 （PDF 79.2KB）

届出書の作成については以下のてびきをご覧ください。

• 広島県生活環境の保全等に関する条例に基づく土地履歴調査及び土壌汚染確認調査のてびき （PDF 1.1MB）

土壌汚染確認調査結果届出書（条例第40条第2項）

届出を必要とする場合

当該土地において過去に土壌関係特定事業場の設置が確認された場合

届出の期限

-

• 様式第10　土壌汚染確認調査結果届出書 （Word 55.0KB）
• 様式第10　土壌汚染確認調査結果届出書 （PDF 70.0KB）

届出書の作成については以下のてびきをご覧ください。

• 広島県生活環境の保全等に関する条例に基づく土地履歴調査及び土壌汚染確認調査のてびき （PDF 1.1MB）

汚染拡散防止計画書（条例第40条第3項）

届出を必要とする場合

当該土地の土壌の汚染の状況が基準に適合しないことが判明した場合

届出の期限

土地の改変に着手する日の14日以上前

• 様式第11　汚染拡散防止計画書 （Word 50.5KB）
• 様式第11　汚染拡散防止計画書 （PDF 63.5KB）

騒音関係特定施設の設置届出（条例第45条）

届出を必要とする場合

特定施設を設置しようとする場合（これまで特定施設が設置されていない工場・事業場に限る。）

届出の期限

設置の工事着手の30日以上前

• 様式第12　騒音関係特定施設 設置・使用 届出書1 （Word 69.5KB）
• 様式第12　騒音関係特定施設 設置・使用 届出書1 （PDF 93.4KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

騒音関係特定施設使用届出（条例第46条）

届出を必要とする場合

• 新たに地域の指定が行われた際、すでにその地域内に特定施設を設置している場合
• 特定施設が追加指定された際、すでに指定地域内にその施設を設置している場合

届出の期限

指定された日から30日以内

• 様式第12　騒音関係特定施設 設置・使用 届出書2 （Word 69.5KB）
• 様式第12　騒音関係特定施設 設置・使用 届出書2 （PDF 93.4KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

騒音関係特定施設の数等の変更届出（条例第47条）

届出を必要とする場合

特定施設の種類ごとの数を変更しようとするとき

届出の期限

変更の工事着手の30日前まで

• 様式第13　騒音関係特定施設の種類ごとの数変更届出書 （Word 66.5KB）
• 様式第13　騒音関係特定施設の種類ごとの数変更届出書 （PDF 80.0KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

騒音の防止の方法の変更届（条例第47条）

届出を必要とする場合

騒音の防止の方法を変更しようとするとき

届出の期限

変更の工事着手の30日前まで

• 様式第14　騒音の防止の方法変更届出書 （Word 47.0KB）
• 様式第14　騒音の防止の方法変更届出書 （PDF 73.2KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

悪臭関係特定施設の設置届出（条例第63条）

届出を必要とする場合

悪臭関係特定施設を設置しようとするとき

届出の期限

設置の工事着手の30日以上前

• 様式第16　悪臭関係特定施設 設置・使用 届出書1 （Word 18.5KB）
• 様式第16　悪臭関係特定施設 設置・使用 届出書1 （PDF 113.3KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

悪臭関係特定施設使用届出（条例第64条）

届出を必要とする場合

すでに設置又は設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき

届出の期限

指定された日から30日以内

• 様式第16　悪臭関係特定施設 設置・使用 届出書2 （Word 18.5KB）
• 様式第16　悪臭関係特定施設 設置・使用 届出書2 （PDF 113.3KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

悪臭関係特定施設の数等の変更届出（条例第65条）

届出を必要とする場合

次の事項を変更しようとするとき

• 特定施設の種類ごとの数
• 特定施設の構造

届出の期限

変更の工事着手の30日以上前

• 様式第17　悪臭関係特定施設の 種類ごとの数・構造 変更届出書 （Word 37.0KB）
• 様式第17　悪臭関係特定施設の 種類ごとの数・構造 変更届出書 （PDF 142.6KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

悪臭関係特定施設の使用方法等の変更届（条例第65条）

届出を必要とする場合

次の事項を変更しようとするとき

• 特定施設の使用の方法
• 悪臭の防止の方法

届出の期限

変更の工事着手の30日以上前

• 様式第18　悪臭関係特定施設の 使用の方法 悪臭の防止の方法 変更届出書 （Word 16.8KB）
• 様式第18　悪臭関係特定施設の 使用の方法 悪臭の防止の方法 変更届出書 （PDF 80.2KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 特定施設の配置図
2. 付近の見取図

氏名の変更等届出

届出を必要とする場合

届出者の氏名、名称、住所及び法人の代表者氏名並びに事業場の名称及び所在地に変更があったとき

届出の期限

変更した日から30日以内

• 様式第2　氏名の変更等届書 （Word 50.5KB）
• 様式第2　氏名の変更等届書 （PDF 66.9KB）

特定施設使用廃止届出

届出を必要とする場合

届出をした施設の使用を廃止したとき

届出の期限

廃止した日から30日以内

• 様式第3　特定施設使用廃止届出書 （Word 61.5KB）
• 様式第3　特定施設使用廃止届出書 （PDF 68.7KB）

特定施設承継届出

届出を必要とする場合

• 届出をした施設を譲り受け又は借り受けたとき
• 相続、合併により届出をした者の地位を承継したとき

届出の期限

承継した日から30日以内

• 様式第4　特定施設承継届出書 （Word 65.5KB）
• 様式第4　特定施設承継届出書 （PDF 68.6KB）