大気汚染防止法 届出様式（アスベスト（石綿）関連除く）

※大気汚染防止法の届出書への押印が不要となりました。

(1) ばい煙発生施設

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限
ばい煙発生施設設置届(法第6条)	ばい煙発生施設を設置(増設)しようとするとき	工事着手予定日の60日前まで
ばい煙発生施設使用届(法第7条)	既に設置または設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき	指定された日から30日以内
ばい煙発生施設変更届(法第8条)	ばい煙発生施設の設置届または使用届をした施設の構造、使用の方法または処理の方法を変更しようとするとき	変更工事着手予定日の60日前まで

• 様式第1　ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 26.8KB）
• 様式第1　ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 428.7KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. ばい煙の排出の方法
2. ばい煙発生施設・処理施設の設置場所
3. ばい煙の発生・処理に係る操業の系統の概要
4. 煙道の排出ガスの測定箇所
5. 分析表
6. 緊急連絡先
7. 計算書

• 緊急連絡先　参考様式（ばい煙発生施設） （Word 15.4KB）
• 計算書　参考様式 （Word 68.0KB）

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(2) 揮発性有機化合物排出施設

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限
揮発性有機化合物排出施設設置届(法第17条の5)	揮発性有機化合物排出施設を設置(増設)しようとするとき	工事着手予定日の60日前まで
揮発性有機化合物排出施設使用届(法第17条の6)	既に設置または設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき	指定された日から30日以内
揮発性有機化合物排出施設変更届(法第17条の7)	揮発性有機化合物排出施設の設置届または使用届をした施設の構造、使用の方法または処理の方法を変更しようとするとき	変更工事着手予定日の60日前まで

• 様式第2　揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 20.0KB）
• 様式第2　揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 132.4KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 揮発性有機化合物の排出の方法
2. 揮発性有機化合物排出施設・処理施設の設置場所
3. 揮発性有機化合物の排出・処理に係る操業の系統の概要
4. 揮発性有機化合物濃度の根拠
5. 揮発性有機化合物の排出ガスの測定箇所

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(3) 一般粉じん発生施設

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限
一般粉じん発生施設設置届(法第18条)	一般粉じん発生施設を設置(増設)しようとするとき	設置の工事に着手する前まで
一般粉じん発生施設使用届(法第18条の2)	既に設置または設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき	指定された日から30日以内
一般粉じん発生施設変更届(法第18条)	一般粉じん発生施設の設置届または使用届をした施設の構造、使用の方法または処理の方法を変更しようとするとき	変更の工事に着手する前まで

• 様式第3　一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 （Word 19.1KB）
• 様式第3　一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 341.0KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 一般粉じん発生施設の配置図
2. 処理・飛散の防止施設の配置図
3. 一般粉じんの発生・処理に係る操業の系統の概要

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(4) 水銀排出施設

届出の種類	届出を必要とする場合	届出の期限
水銀排出施設設置届(法第18条の28)	水銀排出施設を設置(増設)しようとするとき	工事着手予定日の60日前まで
水銀排出施設使用届(法第18条の29)	既に設置または設置の工事をしている施設が新たに指定されたとき	指定された日から30日以内
水銀排出施設変更届(法第18条の30)	水銀排出施設の設置届または使用届をした施設の構造、使用の方法または処理の方法を変更しようとするとき	変更工事着手予定日の60日前まで

• 様式第3の6　水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （Word 25.7KB）
• 様式第3の6　水銀排出施設設置（使用、変更）届出書 （PDF 329.0KB）

上記の届出には次の添付書類が必要です。

1. 水銀等の排出の方法
2. 水銀排出施設・処理施設の設置場所
3. 水銀等の排出・処理に係る操業の系統の概要
4. 煙道の排出ガスの測定箇所
5. 緊急連絡先

• 緊急連絡先　参考様式（水銀排出施設） （Word 15.4KB）

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(5) その他の届出

氏名等の変更届(法第11条)

届出を必要とする場合

以下の内容を変更したとき

• 届出者の氏名、または住所
• 法人の名称、住所または代表者の氏名
• 工場または事業場の名称
• 工場または事業場の所在地

届出の期限

変更後30日以内

• 様式第4　氏名等の変更届 （Word 17.1KB）
• 様式第4　氏名等の変更届 （PDF 102.6KB）
• 共通様式※　氏名等の変更届 （Word 23.1KB）
• 共通様式※　氏名等の変更届 （PDF 104.4KB）

※共通様式によって、以下の法令の氏名等変更届出、承継届出を同時に行うことが可能です。
騒音規制法、振動規制法、水質汚濁防止法、瀬戸内海環境保全特別措置法、ダイオキシン類対策特別措置法

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律に基づく、公害防止管理統括者等を選任している場合は、その選任・解任届や承継届の要否を確認してください。

使用廃止届(法第11条)

届出を必要とする場合

届出をした施設の使用を廃止したとき

届出の期限

廃止後30日以内

• 様式第5　使用廃止届 （Word 15.6KB）
• 様式第5　使用廃止届 （PDF 103.1KB）

承継届(法第12条)

届出を必要とする場合

届出をした施設を譲り受けまたは借り受けたとき
相続、合併により届出をした者の地位を承継したとき

届出の期限

承継後30日以内

• 様式第6　承継届 （Word 36.5KB）
• 様式第6　承継届 （PDF 107.9KB）
• 共通様式※　承継届 （Word 23.2KB）
• 共通様式※　承継届 （PDF 123.5KB）

※共通様式によって、以下の法令の氏名等変更届出、承継届出を同時に行うことが可能です。
騒音規制法、振動規制法、水質汚濁防止法、瀬戸内海環境保全特別措置法、ダイオキシン類対策特別措置法

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律に基づく、公害防止管理統括者等を選任している場合は、その選任・解任届や承継届の要否を確認してください。

関連情報

• 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律 届出様式

ダウンロード

• 大気汚染防止の手引き（工場・事業場編） （PDF 1.1MB）

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