土壌汚染対策法届出様式

ページ番号1003163　更新日 2025年2月25日

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土壌汚染対策法に係る届出書等への押印が不要となりました。なお、同意書等、届出者以外の第三者の意思確認が必要な書類については引き続き押印をお願いいたします。

第3条関係

土壌汚染状況調査結果報告書(規則第1条第2項)

届出を必要とする場合: 法第3条の土壌汚染状況調査結果を報告する場合
届出の期限: 規則第1条第1項各号に定める日から起算して120日以内

特定有害物質の種類の通知申請書(規則第3条第4項)

届出を必要とする場合: 法第3条の調査で、土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を受ける場合
届出の期限: －

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(規則第16条第1項)

届出を必要とする場合: 法第3条第1項ただし書の規定による確認を受ける場合
届出の期限: 規則第1条第1項各号に定める日から起算して120日以内

承継届出書(規則第16条第4項)

届出を必要とする場合: ただし書きの確認を受けた土地の所有者等の地位を承継した場合
届出の期限: 承継後遅滞なく届出

土地利用方法変更届出書(規則第19条)

届出を必要とする場合: ただし書きの確認を受けた土地について利用の方法に変更が生じた場合
届出の期限: 変更前

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(規則第21条の2第1項)

届出を必要とする場合: ただし書きの確認を受けた土地について、一定規模以上(900平方メートル以上)の土地の形質を変更する場合
届出の期限: 土地の形質の変更に着手するまで

第4条関係

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(規則第23条第1項)

届出を必要とする場合: 一定規模以上(原則3,000平方メートル以上)の土地の形質を変更する場合
届出の期限: 土地の形質の変更に着手する日の30日前まで

土壌汚染状況調査結果報告書(規則第25条の3第1項及び27条の2第1項)

届出を必要とする場合: 法第4条の土壌汚染状況調査結果を報告する場合
届出の期限: －

第5条関係

土壌汚染状況調査結果報告書(規則第30条の2第1項)

届出を必要とする場合: 法第5条の土壌汚染状況調査結果を報告する場合
届出の期限: －

第7条関係

汚染除去等計画書(新規・変更)(規則第36条の3第1項)

届出を必要とする場合: 汚染除去等計画の作成及び提出を指示された場合
届出の期限: 汚染の除去等の措置に着手する日の30日前まで

工事完了報告書(規則第42条の2第2項)

届出を必要とする場合: 汚染の除去等の工事を実施した場合
届出の期限: －

実施措置完了報告書(規則第42条の2第4項)

届出を必要とする場合: 汚染の除去等の措置が完了した場合
届出の期限: －

第9条関係

帯水層の深さに係る確認申請書(規則第44条第1項及び第50条第2項)

届出を必要とする場合: 要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受ける場合
届出の期限: －

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(規則第45条第1項)

届出を必要とする場合: 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更に係る確認を受ける場合
届出の期限: －

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書(規則第46条第1項及び第50条第4項)

届出を必要とする場合: 地下水の水質の測定又は地下水汚染拡大の防止が講じられている土地の形質の変更に係る確認を受ける場合
届出の期限: －

第12条関係

形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書(規則第48条第1項、第51条第1項及び第52条)

届出を必要とする場合: 形質変更時要届出区域内における土地の形質を変更する場合
届出の期限: 土地の形質の変更に着手する日の14日前

施行管理方針に係る確認申請書、変更届出書(規則第49条の2第1項、第52条の6第1項及び第2項)

届出を必要とする場合: 法第12条第1項第1号の規定による施行管理方針の確認を受ける場合
届出の期限: －

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(規則第52条の2第1項)

届出を必要とする場合: 施行管理方針の確認を受けた土地について、土地の形質を変更した場合
届出の期限: 確認を受けた日から1年に一度

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(規則第52条の5第1項)

届出を必要とする場合: 施行管理方針の確認を受けた土地について人為等に由来する汚染が確認された場合
届出の期限: －

施行管理方針の廃止届出書(規則第52条の7第1項)

届出を必要とする場合: 施行管理方針の確認を受けた土地について施行管理方針を廃止する場合
届出の期限: －

第14条関係

指定の申請書(規則第54条)

届出を必要とする場合: 法の適用を受けない土地の調査結果をもって区域指定を受ける場合
届出の期限: －

第16条関係

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(規則第59条の2第2項)

届出を必要とする場合: 要措置等区域外から土壌が搬入された場合
届出の期限: －

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(規則第60条第1項)

届出を必要とする場合: 要措置区域等から搬出する汚染土壌について基準適合の認定を受ける場合
届出の期限: －

汚染土壌の区域外搬出届出書(規則第61条第1項)

届出を必要とする場合: 汚染土壌を要措置区域等から搬出する場合
届出の期限: 土壌の搬出に着手する14日前

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(規則第63条第1項)

届出を必要とする場合: 汚染土壌の区域外搬出届出書の事項について変更する場合
届出の期限: 届出に係る行為に着手する日の14日前

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(規則第64条第1項)

届出を必要とする場合: 非常災害のために必要な応急措置として汚染土壌を要措置区域等から搬出した場合
届出の期限: 汚染土壌を搬出した日から起算して14日以内

第20条関係

搬出汚染土壌の運搬処理状況確認届出書(規則第74条)

届出を必要とする場合: 期間内に管理票の写しの送付がない場合等
届出の期限: 速やかに届出

その他

光ディスク提出書(規則第77条)

届出を必要とする場合: 土壌汚染対策法による申請等を光ディスクにより提出する場合
届出の期限: －

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このページに関するお問い合わせ

環境局環境保全課　水質係
〒730-8586　広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
電話：082-504-2188（水質係）　ファクス：082-504-2229
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