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ページ番号:0000013823更新日:2021年3月22日更新印刷ページ表示

土壌汚染対策法 届出様式

土壌汚染対策法に係る届出書等への押印が不要となりました。なお、同意書等、届出者以外の第三者の意思確認が必要な書類については引き続き押印をお願いいたします。

法条文

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限

様式

第3条関係

土壌汚染状況調査結果報告書
(規則第1条第2項)

法第3条の土壌汚染状況調査結果を報告する場合

規則第1条第1項各号に定める日から起算して120日以内

様式第一
様式第一 [Wordファイル/46KB]
様式第一 [PDFファイル/78KB]

特定有害物質の種類の通知申請書
(規則第3条第4項)

法第3条の調査で、土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を受ける場合

-

様式第二
様式第二 [Wordファイル/40KB]
様式第二 [PDFファイル/72KB]

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書
(規則第16条第1項)

法第3条第1項ただし書の規定による確認を受ける場合

規則第1条第1項各号に定める日から起算して120日以内

様式第三
様式第三 [PDFファイル/74KB]
様式第三 [PDFファイル/74KB]

承継届出書
(規則第16条第4項)

ただし書きの確認を受けた土地の所有者等の地位を承継した場合

承継後遅滞なく届出

様式第四
様式第四 [Wordファイル/39KB]
様式第四 [PDFファイル/68KB]

土地利用方法変更届出書
(規則第19条)

ただし書きの確認を受けた土地について利用の方法に変更が生じた場合

変更前

様式第五
様式第五 [Wordファイル/41KB]
様式第五 [PDFファイル/69KB]

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(規則第21条の2第1項)

ただし書きの確認を受けた土地について、一定規模以上(900平方メートル以上)の土地の形質を変更する場合

土地の形質の変更に着手するまで

様式第六
様式第六 [Wordファイル/29KB]
様式第六 [PDFファイル/86KB]

第4条関係

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
(規則第23条第1項)

一定規模以上(原則3,000平方メートル以上)の土地の形質を変更する場合

土地の形質の変更に着手する日の30日前まで

様式第六
様式第六 [Wordファイル/29KB]
様式第六 [PDFファイル/86KB]

土壌汚染状況調査結果報告書
(規則第25条の3第1項及び27条の2第1項)

法第4条の土壌汚染状況調査結果を報告する場合

-

様式第七
様式第七 [Wordファイル/30KB]
様式第七 [PDFファイル/98KB]

第5条関係

土壌汚染状況調査結果報告書
(規則第30条の2第1項)

法第5条の土壌汚染状況調査結果を報告する場合

-

様式第八
様式第八 [Wordファイル/28KB]
様式第八 [PDFファイル/86KB]

第7条関係

汚染除去等計画書(新規・変更)(規則第36条の3第1項)

汚染除去等計画の作成及び提出を指示された場合 汚染の除去等の措置に着手する日の30日前まで

様式第九
様式第九 [Wordファイル/38KB]
様式第九 [PDFファイル/126KB]

工事完了報告書(規則第42条の2第2項)

汚染の除去等の工事を実施した場合

-

様式第十
様式第十 [Wordファイル/29KB]
様式第十 [PDFファイル/97KB]

実施措置完了報告書(規則第42条の2第4項)

汚染の除去等の措置が完了した場合

-

様式第十一
様式第十一 [Wordファイル/29KB]
様式第十一 [PDFファイル/81KB]

第9条関係

帯水層の深さに係る確認申請書
(規則第44条第1項及び第50条第2項)

要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受ける場合

-

様式第十二
様式第十二 [Wordファイル/37KB]
様式第十二 [PDFファイル/76KB]

指示措置等と一体して行われる土地の形質の変更の確認申請書
(規則第45条第1項)

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更に係る確認を受ける場合

-

様式第十三
様式第十三 [Wordファイル/27KB]
様式第十三 [PDFファイル/85KB]

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書
(規則第46条第1項及び第50条第4項)

地下水の水質の測定又は地下水汚染拡大の防止が講じられている土地の形質の変更に係る確認を受ける場合

-

様式第十四
様式第十四 [Wordファイル/28KB]
様式第十四 [PDFファイル/101KB]

第12条関係

形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書
(規則第48条第1項、第51条第1項及び第52条)

形質変更時要届出区域内における土地の形質を変更する場合

土地の形質の変更に着手する日の14日前

様式第十五
様式第十五 [Wordファイル/28KB]
様式第十五 [PDFファイル/100KB]

施行管理方針に係る確認申請書、変更届出書(規則第49条の2第1項、第52条の6第1項及び第2項)

法第12条第1項第1号の規定による施行管理方針の確認を受ける場合

-

様式第十六
様式第十六 [Wordファイル/39KB]
様式第十六 [PDFファイル/94KB]

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(規則第52条の2第1項)

施行管理方針の確認を受けた土地について、土地の形質を変更した場合

確認を受けた日から1年に一度

様式第十七
様式第十七 [Wordファイル/28KB]
様式第十七 [PDFファイル/103KB]

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(規則第52条の5第1項)

施行管理方針の確認を受けた土地について人為等に由来する汚染が確認された場合

-

様式第十八
様式第十八 [Wordファイル/28KB]
様式第十八 [PDFファイル/87KB]

施行管理方針の廃止届出書(規則第52条の7第1項)

施行管理方針の確認を受けた土地について施行管理方針を廃止する場合

-

様式第十九
様式第十九 [Wordファイル/28KB]
様式第十九 [PDFファイル/84KB]

第14条関係

指定の申請書
(規則第54条)

法の適用を受けない土地の調査結果をもって区域指定を受ける場合

-

様式第二十
様式第二十 [Wordファイル/39KB]
様式第二十 [PDFファイル/70KB]

第16条関係

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(規則第59条の2第2項)

要措置等区域外から土壌が搬入された場合

-

様式第二十四
様式第二十四 [Wordファイル/28KB]
様式第二十四 [PDFファイル/89KB]

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書
(規則第60条第1項)

要措置区域等から搬出する汚染土壌について基準適合の認定を受ける場合

-

様式第二十五
様式第二十五 [Wordファイル/39KB]
様式第二十五 [PDFファイル/88KB]

汚染土壌の区域外搬出届出書
(規則第61条第1項)

汚染土壌を要措置区域等から搬出する場合

土壌の搬出に着手する14日前

様式第二十六
様式第二十六 [Wordファイル/29KB]
様式第二十六 [PDFファイル/96KB]

汚染土壌の区域外搬出変更届出書
(規則第63条第1項)

汚染土壌の区域外搬出届出書の事項について変更する場合

届出に係る行為に着手する日の14日前

様式第二十七
様式第二十七 [Wordファイル/39KB]
様式第二十七 [PDFファイル/70KB]

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書
(規則第64条第1項)

非常災害のために必要な応急措置として汚染土壌を要措置区域等から搬出した場合

汚染土壌を搬出した日から起算して14日以内

様式第二十八
様式第二十八 [Wordファイル/29KB]
様式第二十八 [PDFファイル/99KB]

第20条関係

搬出汚染土壌の運搬処理状況確認届出書
(規則第74条)

期間内に管理票の写しの送付がない場合等

速やかに届出

様式第三十
様式第三十 [Wordファイル/43KB]
様式第三十 [PDFファイル/82KB]

  ※表内のWORD、PDFをクリックすると、様式がダウンロードできます。様式は新しいウィンドウ(画面)で表示されます。

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