排水設備に関する様式等

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ページ番号1010167　 更新日 2025年4月1日

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お知らせ

  • 排水関係の様式を更新しました。（令和6年6月）
  • 令和6年4月1日より排水設備に関する申請の一部が電子申請できるようになりました。様式の表中、様式No末尾の★が目印です。各様式の電子申請画面＜外部リンク＞をクリックして、電子申請の手続きをしてください。なお、排水設備の確認願に関する電子申請【様式No排2-1-1，排2-2-1(排水設備図面の変更を伴うものに限る)，排-2-4】については、既設の取付管を使用した戸建住宅を対象にしています。電子申請の際には、必ず、以下の『排水設備の確認願の電子申請時の注意事項について』を確認した上で申請してください。
  • 排水設備の手引きの『第5章　除害施設』を更新しました。
  • 排水関係の様式を更新しました。（令和6年6月）
  • 押印廃止に伴い様式を変更しました。（令和3年4月）
  • 排水関係の様式の年号を変更しました。(平成31年4月)
  • 排水設備の手引き(平成30年度版)を改訂しました。(平成31年2月)

排水設備の基準

排水設備の手引き(平成30年度改訂版)

排水関係の様式

排-1 1　取付管設置申請関係

  • 広島市下水道条例第10条(特別の理由による取付管の設置)
  • 広島市下水道条例施行規則第3条(排水設備の接続の申請)
排水関係の様式一覧

様式No

申請書

 提出部数

関係法令等
排-1-1 排水設備の取付管設置申請書（片面コピーでお願いします） 1 取付管を新たに設置及び設置替えする必要がある場合
排-1-2 排水設備の取付管申請書の（取消願・変更届） 1 取消または変更する場合
排-1-3 排水設備の取付管（掘り下げ・補修）依頼書 1  

排-2　2　排水設備の確認関係

  • 広島市下水道条例第7条(排水設備の計画の確認)
  • 広島市下水道条例第9条(排水設備の工事の検査)
  • 広島市下水道条例施行規則第6条(排水設備の計画の確認申請等)
排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等

排-

2-1-1★

 排水設備の計画及び工事の確認願（白色）

2

電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)

※電子申請は、既設の取付管を使用した戸建住宅を対象

排-2-1-2

 排水設備の計画及び工事の確認願（ピンク色）

2

貸付を受ける場合(申請用紙は管理課でも配布しています。)

排-

2-2-1★

 排水設備の確認願の（取消願・変更届）

1

取消、変更、工期延期

電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)

※電子申請のうち、排水設備図面の変更を伴う場合は、既設取付管のある戸建住宅に限ります。

排-

2-2-2★

 排水設備の確認願の変更届

1

施工業者、委任の変更

電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)

排-

2-2-3★

 排水設備確認願の変更届（申請者の変更）

1

申請者の変更

電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)
排-2-3★ 責任技術者の変更

1

 電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)
排-2-4★ 排水設備工事完了届

1

下水道使用開始届出書と同時に提出

電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)

※電子申請は、既設の取付管を使用した戸建住宅を対象

排-2-5★

 排水設備計画　協議書

3

電子申請できます（以下のリンクをご覧ください。)

排-2-6

 誓約書

2

  

排-2-7

 承諾書

2

  

排-3　3　排水設備工事に伴う処理開始関係

広島市下水道条例第6条(排水設備の接続等)

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等
排-3-1 排水設備工事に伴う処理開始(公共)

3

 公共下水道の処理開始区域にしたいとき(事前協議必要)
排-3-2 排水設備工事に伴う処理開始(特環)

3

 特定環境保全公共下水道の処理開始区域にしたいとき(事前協議必要)
排-3-3 排水設備工事に伴う処理開始(農集)

3

 農業集落排水処理施設の処理開始区域にしたいとき(事前協議必要)

排-4　4　公共下水道管理者以外の者の行う工事等関係

下水道法第16条(公共下水道管理者以外の者の行う工事等)

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等
排-4-1 公共下水道施設に関する工事の承認願

3

 　
排-4-2 公共下水道施設に関する工事の検査願

1

 　
排-4-3 道路位置指定に伴う排水設備審査願兼公共下水道施設に関する工事の承認願

3

 　
排-4-4 道路位置指定に伴う排水設備及び公共下水道施設に関する工事の検査願

1

  

排-5　5　区域外流入関係

下水道法第24条(行為の制限等)

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等
排-5-1 下水道施設への接続許可申請書

3

 　

排-6　6　雨水流出抑制関係

広島市雨水流出抑制に関する指導要綱第5条、第6条

(対象)

  1. 国、地方公共団体その他公共的な団体が設置する施設
  2. 敷地面積が3,000m2以上の民間施設
  3. その他市長が必要と認める施設

ただし、下水道整備が合流式で行われている区域に限る。

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等
排-6-1★ 雨水流出抑制計画書

2

 電子申請できます。(以下のリンクをご覧ください。)
排-6-2★ 完了報告書

1

 電子申請できます。(以下のリンクをご覧ください。)

排-7　7　グリース阻集関係

排水に油脂分の混入が想定される店舗等

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等

排-7-1

 誓約書

2

  

排-8　8　ディスポーザ関係

広島市ディスポーザ排水処理システム等取扱要綱第3条等

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等
排-8-1 誓約書及び別紙書式(維持管理など)

3

 ディスポーザ排水処理システムを設置するとき提出
排-8-2 維持管理業務委託契約確約書

3

 ディスポーザ排水処理システムを設置するとき提出
排-8-3 引き継ぎ誓約書

1

 ディスポーザ排水処理システムを引き継ぐとき提出
排-8-4 廃止届

1

 ディスポーザ排水処理システムを廃止するとき提出
排-8-5 変更届

1

 ディスポーザ排水処理システムを変更するとき提出

普及関係の様式

普-1　1　指定工事店登録・変更関係

広島市排水設備指定工事店規則第3条、第4条

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等
普-1-1 広島市排水設備指定工事店指定申請書(新規・更新)(両面印刷)

1

 　
普-1-2 誓約書

1

 　
普-1-3 専属責任技術者名簿

1

 　
普-1-4 営業所の平面図及び付近見取図

1

 　
普-1-5 設備及び器材について

1

 　
普-1-6 広島市排水設備指定工事店変更届(両面印刷)

1

 債権者登録をされている場合は、変更届と合わせて、口座振替（債権者登録）依頼書を提出ください。
普-1-6 広島市排水設備指定工事店変更届(両面印刷)

1

 【記載例】 口座振替（債権者登録）依頼書記載例
普-1-7 広島市排水設備指定工事店指定辞退届

1

 　
普-1-8 排水設備責任技術者採用・退職届

1

 　
普-1-9 役員名簿

1

 　

普-2　2　責任技術者関係

広島県下水道協会会長が交付した下水道排水設備工事責任技術者証に係る書類

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等

普-2-1

 記載事項異動届

1

  

普-2-2

 再交付申請書

1

  
普-2-3 誓約書

1

  

普-3　3　水洗便所貸付関係

広島市水洗便所設備資金貸付条例施行規則第2条

排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

関係法令等

普-3-1

 水洗便所設備資金貸付申請書

1

  

普-3-2

 連帯保証人変更届(※借入申請の際、連帯保証人の変更が必要になったとき提出)

1

  

普-3-3

 貸付工事完了確認書

1

  

普-3-4

 委任状(貸付金の受領手続時)

1

  

普-3-5

 水洗便所設備資金貸付金の借受人変更届出書(※貸付金償還中の者が亡くなられた場合に提出)

1

  

普-3-6

 水洗便所設備資金貸付金の納付管理人(変更)届出書(※貸付金償還中において納付管理人を設定する場合に提出)

1

  

普-4　4　広島市生活扶助世帯補助金関係

広島市生活扶助世帯水洗便所設備工事費補助金交付規則第5条

事前に、ご相談下さい。申請書類は下水道局管理部管理課で交付します。

普-5 5　私道内排水設備布設工事費補助関係

広島市私道内排水設備布設工事費補助金交付規則第6条、第7条、第8条

事前に、ご相談下さい。申請書類は下水道局管理部管理課で交付します。

使用料関係の様式

使-1 1　使用料

  • 広島市下水道条例第12条(使用開始等の届出)
  • 広島市下水道条例施行規則第9条(使用開始等の届出)
排水関係の様式一覧

様式No

申請書

提出部数

法令等

使-1-1

 下水道使用開始届書
下水道使用開始届にかかる継続紙

1

「排-2-4　排水設備工事完了届」と同時に提出

使-1-2

 地下水等にかかる下水道使用(開始・休止・廃止・変更・名義変更)届

1

地下水等にかかる下水道使用に関する届出

使-1-3

 家庭用水使用内訳表

1

上水道と地下水等(井戸水、山水など)の両方をお使いの方のみ記入

関係条例等

(1)条例・規則

広島市下水道条例・広島市下水道条例施行規則・広島市排水設備指定工事店規則・その他の条例・規則

(2)要綱・基準

このページに関するお問い合わせ先

下水道局　管理部　管理課　普及促進係
電話:082-241-8257/ファクス:082-248-8273
メールアドレス:[email protected]

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このページに関するお問い合わせ

下水道局管理部　管理課普及促進係
〒730-0054　広島市中区南千田東町6番13号
電話：082-241-8257（普及促進係） 　ファクス：082-248-8273
[email protected]