協力医療機関に関する届出書

1　概要

令和6年度介護報酬改定に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を構築する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称や取り決め内容等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。

対象サービス

特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院

2　提出書類

特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院

• （別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 49.5KB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、認知症対応型共同生活介護

• （別紙3）協力医療機関に関する届出書 （Excel 49.5KB）

※　各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）を添付してください。

3　提出方法及び提出先

メール、ファクス、郵送又は持参等により提出してください。

提出先：広島市　介護保険課　事業者指導係
〒730－8586
広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
ファクス：082-504-2136
メールアドレス：[email protected]

4　届出内容に変更があった場合

届出後に協力医療機関の名称や契約内容の変更があった場合には、速やかに届け出を行ってください。

なお、協力医療機関の変更がある場合、併せて変更届も提出してください。
※様式のダウンロード先：以下のリンクをご覧ください。

• 03　変更届様式集

5　その他

協力医療機関連携加算（1）を算定する場合において、要件を満たす医療機関の情報を本市へ届け出ていない場合には、速やかに本届出書を届け出る必要があります。