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ページ番号:0000013810更新日:2019年10月21日更新印刷ページ表示

ダイオキシン類対策特別措置法 届出様式

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限

様式

特定施設の設置届出
(法第12条)

特定施設を新たに設置しようとするとき

設置工事着手日の
60日以前

様式第1[Wordファイル/118KB]
様式第1[PDFファイル/28KB]

特定施設の使用届出
(法第13条)

既に設置している施設が新たに特定施設に指定されたとき

指定された日から
30日以内

特定施設の構造等の変更届出
(法第14条)

次の事項を変更しようとするとき

  • 特定施設の構造
  • 特定施設の使用の方法
  • 大気基準適用施設にあっては発生ガスの処理の方法
  • 水質基準適用施設に係る特定施設にあっては当該水質基準対象施設から排出される汚水または廃液の処理の方法

変更の工事着手日の
60日以前

上記の届出には次の添付書類が必要です。

  1. ダイオキシン類発生抑制のための構造上の配慮及び運転管理に関する事項
  2. 緊急連絡用電話番号その他緊急時における連絡方法
  3. 大気基準適用事業場にあっては排出ガスの発生及び排出ガスの処理の系統並びに排出ガスの測定箇所
  4. 水質基準適用施設にあっては用水及び排水の系統

届出の種類

届出を必要とする場合

届出の期限

様式

共通様式

氏名等変更届
(法第18条)

届出者の氏名、名称、住所及び法人の代表者氏名並びに事業場の名称及び所在地に変更があったとき

変更があった日から
30日以内

様式第3
様式第3[Wordファイル/23KB]
様式第3[PDFファイル/6.7KB]


氏名等変更届出書[Wordファイル/32KB]
氏名等変更届出書[PDFファイル/89KB]

特定施設使用廃止届
(法第18条)

特定施設の使用を廃止したとき

廃止した日から
30日以内

様式第4
様式第4[Wordファイル/25KB]
様式第4[PDFファイル/6.8KB]

承継届
(法第19条)

特定施設を譲り受けまたは借り受けたとき若しくは相続、合併により承継したとき

承継の日から
30日以内

様式第5
様式第5[Wordファイル/26KB]
様式第5[PDFファイル/7.0KB]


承継届出書[Wordファイル/36KB]
承継届出書[PDFファイル/99KB]

ダイオキシン類測定結果報告
(法第28条)

排ガス、排出水、ばいじん等のダイオキシン類濃度を測定したとき

測定後、
速やかに

様式第6
様式第6[Wordファイル/109KB]
様式第6[PDFファイル/178KB]

 ※以下の法律に基づく変更届、承継届を同時に行う場合は、共通の様式が使用できます。

  • 大気汚染防止法
  • 騒音規制法
  • 振動規制法
  • 水質汚濁防止法
  • 瀬戸内海環境保全特別措置法
  • ダイオキシン類対策特別措置法

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律に基づく、公害防止管理統括者等を選任している場合は、その選任・解任届や承継届の要否を確認してください。

関連情報

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律 届出様式

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