主治医意見書／主治医意見書記入の手引き

介護認定審査会では、主治医意見書及び認定調査票の特記事項をもとに、申請者の具体的な介護の手間について検討を行います。
また、申請者が第二号被保険者の場合、主治医意見書に基づき、「特定疾病」に該当するかどうかを判断します。
このように、要介護認定の審査判定に用いられる主治医意見書の役割は極めて大きいことから、介護認定審査会において公平・公正な審査が行われるよう、「主治医意見書記入の手引き」が厚生労働省により示されています。
下記よりダウンロードして、ご参照の上、ご記入をお願いします。
なお、広島市が平成19年3月に作成した「介護保険主治医意見書記入の手引き」は一部古い内容となっているため、下記の手引き等をご参照ください。

• ※予診票
  主治医意見書作成に当たって、各医療機関で予診票を使用される場合の参考として、予診票の様式例を掲載しています。
• ※主治医意見書作成料請求書
  主治医意見書作成料請求書は主治医意見書提出依頼書に同封しています。記入誤りなどにより再作成される際は、下記よりダウンロードしてご記入ください。

お知らせ

【令和4年8月お知らせ】「主治医意見書記入の手引き」の変更等について

主治医意見書の様式を一部変更しました。変更後の様式は主治医意見書作成依頼時にお渡ししますが、下記様式をダウンロードしてご利用いただくことも可能です。

お手数をおかけしますが、変更後の様式での作成をお願いいたします。

変更箇所

主治医意見書：「当該主治医意見書は、本人、家族、成年後見人からの資料提供の申出があった場合、開示されます。」の文言追加。

過去の「主治医意見書／主治医意見書記入の手引き」の改正箇所について

• 令和3年8月お知らせ：主治医意見書の様式を一部変更しました。
• 令和3年4月お知らせ：押印廃止に伴い、主治医意見書作成料請求書の様式を変更しました。
• 令和元年10月お知らせ：消費税率の変更に伴い、主治医意見書作成料が変更となるため「主治医意見書作成料請求書」及び「主治医意見書の記入について」を一部変更しました。
• 令和元年5月お知らせ：改元に伴い「主治医意見書」及び「主治医意見書作成料請求書」の元号表記を一部変更しました。

ダウンロード

• 主治医意見書様式（令和4.8～） （PDF 350.5KB）
• 主治医意見書様式（エクセル版）(令和4.8～) （Excel 185.7KB）

＜申請予定の方へ＞
※申請を受け付けた後、区役所から申請書に記載された主治医に対して、意見書の提出を求めます。
主治医に主治医意見書の作成の同意を得た上で申請を行ってください。

• 主治医意見書について （PDF 973.6KB）
• 主治医意見書記入の手引き （PDF 4.1MB）
• 特定疾病にかかる診断基準 （PDF 648.6KB）
• 予診票(参考) （PDF 46.8KB）
• 主治医意見書作成料請求書 （Word 24.1KB）