要介護認定等資料提供に関する要綱・申出書

【令和6年12月1日からのお知らせ】要介護認定等資料提供制度要綱の一部改正に伴う取扱いの変更について

「広島市要介護認定等資料提供制度要綱」を一部改正しました。

• 【令和6年12月1日改正】広島市要介護認定等資料提供制度要綱 （PDF 259.5KB）
• 【令和6年12月1日改正】新旧対照 （PDF 345.3KB）
• 【令和6年12月1日改正】申請者が提供対象者であることを証する書類について （PDF 279.7KB）

変更点

主な変更点は以下のとおりです。

(1) 広島市要介護認定等資料提供制度要綱

旧	新
（指定介護予防支援事業者への情報提供の特例） 第10条　指定介護予防支援事業者と契約している要支援者が要介護・要支援認定申請を行った結果，要介護と認定された場合で，本人の認定申請書等の同意欄において事業者に対し第3条第1項第1号から第3号までに規定する資料を提供することに係る本人の同意があるときは，本市は当該指定介護予防支援事業者に対し，要介護・要支援認定の判定結果及び当該認定の有効期間に係る情報に限り提供できるものとする。	（指定介護予防支援事業者への情報提供の特例） 第10条　指定介護予防支援事業者と契約している要支援者又は地域包括支援センター設置者と契約している事業対象者が要介護・要支援認定申請を行った結果，要介護と認定された場合で，本人の認定申請書等の同意欄において事業者に対し第3条第1項第1号から第3号までに規定する資料を提供することに係る本人の同意があるときは，本市は当該指定介護予防支援事業者（事業対象者にあっては，地域包括支援センター設置者）に対し，要介護・要支援認定の判定結果及び当該認定の有効期間に係る情報に限り提供できるものとする。

(2) 申出者が提供対象者であることを証する書類について（本人の場合）

旧	新
次のいずれか二つの書類 （1）国民健康保険又は船員保険の被保険者証 （2）共済組合員証 （3）国民年金手帳又は厚生年金手帳 （4）～（20）（省略）	次のいずれか二つの書類 （1）国民健康保険，健康保険，船員保険，後期高齢者医療保険の被保険者証若しくは共済組合員証又は資格確認書 （2）国民年金手帳又は厚生年金手帳 （3）～（19）（省略）

本人同意について

要介護認定等資料提供申出の際に、認定申請書での本人同意の有無が不明の場合は、申出書による本人同意欄により同意を得てください。既に提出された認定申請書の本人同意の有無についてのお問合せには、一切応じることはできませんので御了承ください。

その他

申出者が事業者等の職員であることを確認する際に、事業者が発行した身分証明書または事業者の代表者が証する従業員であることの証明書をお持ちでない場合は、「雇用関係証明書」（雛型）を作成していますので、御活用ください。

• 雇用関係証明書 （Word 17.4KB）

申出書の旧様式において本人同意を既に得ている場合は利用可能ですが、次回から新様式を御利用ください。

要介護認定等資料提供申出のために必要な書類

下記の要介護認定等資料提供申出書をダウンロードし、必要書類を添付して、お住まいの区の福祉課高齢介護係へご提出ください。

本人・家族・成年被後見人の法定代理人が提出する場合

申出書様式（必ず両面印刷をしてください）

• 要介護認定等資料提供申出書様式第1号（本人・家族用） （Word 25.7KB）

必要書類について

下記を確認いただき、申出書様式と併せてご提出ください。

• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（本人の場合） （PDF 132.1KB）
• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（家族（配偶者または三親等以内の親族）の場合） （PDF 147.0KB）
• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（成年被後見人の法定代理人の場合） （PDF 138.5KB）

事業者が提出する場合

申出書様式（必ず両面印刷をしてください）

• 要介護認定等資料提供申出書様式第2号(事業者用） （Word 125.0KB）

必要書類について

下記を確認いただき、申出書様式と併せてご提出ください。

• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（本人と契約している事業者の場合） （PDF 157.1KB）
• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者の場合） （PDF 163.1KB）

お問合せ・資料郵送先

お住まいの区の福祉課高齢介護係については、介護保険に関する相談窓口をご参照ください。

• 介護保険に関する相談窓口