広島市認定調査関係書類（事業者用）

【令和3年4月1日からの取扱いについてのお知らせ】
認定調査委託料の請求に係る押印廃止について

令和3年4月1日より、請求書、調査確認票、委任状（県外分）、口座振替依頼書（県外分）への押印を廃止します。

下記様式をダウンロードしてご利用ください。旧様式については引き続き利用可能ですが、手書きにより二重線を引くなど、修正してご利用ください。

認定調査委託契約関係書類

要介護認定調査に係る請求書

該当の請求書をダウンロードし、ご利用ください。

広島県内の事業所

これまで法人請求用・事業所請求用と様式を分けていましたが、下記様式に統一します。
また、事業所請求の場合委任状をご提出いただいておりましたが、押印の廃止に伴い、今後は不要となります。

委託料の支払先については、介護報酬の振込先口座になり、調査実施月の翌々月末に広島県国民健康保険団体連合会より振り込まれます。（65歳未満の生活保護受給者の場合は除きます。）

• 要介護認定調査に係る請求書（県内事業所用） [Wordファイル／18KB]
• 要介護認定調査に係る請求書記載例（県内事業所用） [PDFファイル／123KB]

広島県外の事業所

これまで法人請求用・事業所請求用と様式を分けていましたが、下記様式に統一します。
また、委任状については事業所名義の口座等へ認定調査委託料の振込を希望される場合にのみ、ご提出ください。

• 要介護認定調査に係る請求書（県外事業所用） [Wordファイル／17KB]
• 要介護認定調査に係る請求書記載例（県外事業所用） [PDFファイル／107KB]
• 委任状 [Wordファイル／26KB]
• 委任状記載例 [PDFファイル／111KB]

要介護認定　調査確認票

認定調査実施後、「認定調査票」に「調査確認票」を添付して各区役所福祉課高齢介護係へご提出をお願いします。各区役所で「認定調査票」受領後、「調査確認票」に検査日・確認印を記入押印し、返却します。返却された「調査確認票」は、1ヶ月分をとりまとめ、「請求書」とあわせて市役所介護保険課認定・給付係へご提出をお願いします。

• 要介護認定　調査確認票 [Excelファイル／20KB]
• 要介護認定　調査確認票記載例 [PDFファイル／133KB]

要介護認定調査委託契約　変更届等

法人の代表者の変更等、契約の変更がある場合に、ご提出ください。

• 変更届 [Wordファイル／32KB]
• 委任状 [Wordファイル／26KB]（※県外事業所振込の場合のみ）
• 口座振替依頼書 [Wordファイル／35KB]（※県外事業所のみ）
• 口座振替依頼書記載例 [PDFファイル／309KB]

認定調査員名簿

調査員の追加、削除があった場合や、介護支援専門員証の更新があった場合に、事業所ごとに名簿を作成しFaxまたは郵送にて必ずご提出ください。

広島市認定調査員名簿 [Excelファイル／17KB]

添付書類

新たに名簿に登録される方

• 介護支援専門員証の写し(必須)
• 認定調査員新規研修修了証書の写し(※)

　※平成11年8月～平成15年3月に広島県で介護支援専門員実務研修を修了された方については実務研修修了証明書の写しを添付してください。

　広島県以外で介護支援専門員実務研修を修了された方については、当該都道府県等から認定調査員新規研修修了証書等を発行されている場合には添付してください。

介護支援専門員証の更新をされた方については、更新後の介護支援専門員証の写しを添付してください。

認定調査員テキスト

厚生労働省「要介護認定適正化事業」ホームページ＜外部リンク＞に、要介護認定認定調査員テキストが掲載されていますので、ご参照ください。