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ページ番号:0000002345更新日:2020年7月1日更新印刷ページ表示

要介護認定・要支援認定申請書

下記より要介護認定・要支援認定申請書・申請取下げ書・被保険者証等再交付申請書がダウンロードできます。

※ A4普通紙に白黒で両面印刷してご使用ください。

 

【令和2年7月お知らせ】要介護認定・要支援認定申請書の変更について

申請書の様式を変更しました。本市より窓口等でお渡しする様式については、令和2年12月以降順次新様式に変更いたします。ただし、お手元に旧様式をお持ちの場合は、そちらを利用していただいても構いません。

変更箇所

申請書裏面 本人の状況欄「認知」→「認知機能の低下」へ文言修正

 

【令和元年5月お知らせ】要介護認定・要支援認定申請書の変更について

申請書の様式を変更しました。本市からお渡しする様式も順次新様式に変更いたします。ただし、お手元に旧様式をお持ちの場合は、そちらを利用していただいても構いません。

変更箇所

元号改正に伴い、元号部分のみ追加修正

 

【平成30年4月お知らせ】要介護認定・要支援認定申請書の変更について

申請書の様式を変更しました。平成30年4月以降については、新しい様式をご利用ください。

変更箇所

  • 転入者向けに転出元自治体の要介護認定結果の記入欄を追加
  • 提出代行者名称欄に「介護医療院」を追加

 

【平成27年12月お知らせ】マイナンバー制度開始に伴う介護保険の申請手続きについて

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、介護保険の手続きにかかる申請書等にマイナンバーの記載と、手続きの際に本人確認が必要となります。

手続きの詳細については、 「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きについて」のページをご覧ください。

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