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ページ番号:0000002345更新日:2021年7月28日更新印刷ページ表示

要介護認定・要支援認定申請書

下記より要介護認定・要支援認定申請書・介護保険 申請取下げ書・被保険者証等再交付申請書がダウンロードできます。

※ 要介護認定・要支援認定申請書は、A4普通紙に白黒で両面印刷してご使用ください。

【令和3年8月お知らせ】
要介護認定・要支援認定申請書及び記載例の変更について

要介護認定・要支援認定申請書の様式を一部変更しました。旧様式も引き続き利用可能ですが、令和3年11月以降、新様式へ完全移行しますので、新しい様式は、下記からダウンロードしていただくか、区役所高齢介護係でお受け取りください。

変更箇所

・要介護認定・要支援認定申請書:

(表面)・個人情報に関する取扱いについて延期通知の同意等、記載内容を追加修正。

(裏面)・被保険者証の回収「調査時回収」を削除。

     ・認定調査依頼先に「包括・居宅・施設・事務受託法人・市職・依頼( )」を追加。 

     ・受付者欄を追加。

・要介護認定・要支援認定申請書記載例:上記申請書に対応して内容修正。

【令和3年4月お知らせ】
押印廃止に伴う要介護認定・要支援認定申請書・介護保険 申請取下げ書の変更について

押印廃止に伴い、様式を変更しました。

変更箇所

・要介護認定・要支援認定申請書
 申請書表面 提出代行者名称の印廃止(旧様式をご利用の際には、手書きにより二重線を引くなど、修正して使用可能です。)

・介護保険 申請取下げ書
 これまで本人自署でない場合、押印を求めていましたが、印を廃止します。本人の記載が困難な場合は、本人の依頼に基づき代筆してください。また、介護被保険者証(原本)を添付の上、提出してください。

 

【過去の要介護認定・要支援認定申請書の変更箇所について】

令和2年7月:申請書裏面 本人の状況欄「認知」→「認知機能の低下」へ文言修正

令和元年5月:元号改正に伴い、元号部分のみ追加修正

平成30年4月:転入者向けに転出元自治体の要介護認定結果の記入欄を追加、提出代行者名称欄に「介護医療院」を追加

 

【平成27年12月お知らせ】マイナンバー制度開始に伴う介護保険の申請手続きについて

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、介護保険の手続きにかかる申請書等にマイナンバーの記載と、手続きの際に本人確認が必要となります。

手続きの詳細については、 「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きについて」のページをご覧ください。

ダウンロード

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