要介護認定・要支援認定申請書

下記より要介護認定・要支援認定申請書（以下「認定申請書」という。）、介護保険　申請取下げ書、被保険者証等再交付申請書がダウンロードできます。

※　認定申請書は、A4普通紙に白黒で両面印刷してご使用ください。

【令和4年８月お知らせ】認定申請書及び記載例の変更について

　認定申請書の様式を一部変更しました。新しい様式は、下記からダウンロードしていただくか、区役所福祉課高齢介護係でお受け取りください。

（1）変更箇所

認定申請書：（表面）

・医療保険情報欄について記載内容を追加修正。

　(保険者名に「広島県国民健康保険」、「広島県後期高齢者医療広域連合」、「その他」の追加。

　特定疾病名を医療保険情報欄から削除し別欄に追加。)

・認定申請書記載例：上記申請書に対応して内容修正。

（2）留意点

〇【医療保険情報について】

　介護保険法施行規則が改正され、医療保険被保険者番号等を要介護・要支援認定申請書に記入いただくことで介護保険のデータベースにおいて医療情報を取得することとされたため、令和4年4月1日より、すべての被保険者（生活保護受給者である等、医療保険未加入者を除く。）について医療保険被保険者番号等を記入いただくことになります。
　ついては、申請の際に医療保険者名、医療保険被保険者番号等をご記入ください。
　なお、第2号被保険者については、要介護認定の被保険者としての資格確認のため、引き続き医療被保険者証の写しの添付に御協力ください。
・医療保険未加入者については、「生活保護受給」などと医療保険被保険者番号等がない旨が分かるように記載してください。

【過去の要介護認定・要支援認定申請書の変更箇所について】

【平成27年12月お知らせ】マイナンバー制度開始に伴う介護保険の申請手続について

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、介護保険の手続のための申請書等にマイナンバーの記載と、手続きの際に本人確認が必要となります。
手続の詳細については、　「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きについて」のページをご覧ください。

・平成30年4月：転入者向けに転出元自治体の要介護認定結果の記入欄を追加、提出代行者名称欄に「介護医療院」を追加。

・令和3年4月：押印廃止に伴う申請書・介護保険 申請取下げ書の変更。

・令和4年8月：個人情報に関する取扱いについて延期通知の同意等、記載内容を追加修正。

ダウンロード

• （令和4年8月～）要介護認定・要支援認定申請書（※両面コピーをしてください） [PDFファイル／209KB]
• （令和4年8月～）要介護認定・要支援認定申請書記載例 [PDFファイル／299KB]
• （令和3年4月～）介護保険　申請取下げ書 [Wordファイル／17KB]
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／44KB]