要介護認定等資料提供に関する要綱・申出書

【令和5年4月1日からのお知らせ】
要介護認定等資料提供制度要綱の一部改正に伴う取扱いの変更について

「広島市要介護認定等資料提供制度要綱」を一部改正し、様式等について変更しました。

・【令和5年4月1日改正】広島市要介護認定等資料提供制度要綱 [PDFファイル／204KB]

・【令和5年4月1日改正】新旧対照表 [PDFファイル／458KB]

・【令和5年4月1日改正】申請者が提供対象者であることを証する書類について [PDFファイル／205KB]

（1）変更点

主な変更点は以下のとおりです。

〇【本人同意について】

　要介護認定等資料提供申出の際に、認定申請書での本人同意の有無が不明の場合は、申出書による本人同意欄により同意を得てください。既に提出された認定申請書の本人同意の有無についてのお問合せには、一切応じることはできませんので御了承ください。

〇【その他】

・　申出者が事業者等の職員であることを確認する際に、事業者が発行した身分証明書または事業者の代表者が証する従業員であることの証明書をお持ちでない場合は、「雇用関係証明書 [Wordファイル／18KB]」（雛型）を作成していますので、御活用ください。

・　申出書の旧様式において本人同意を既に得ている場合は利用可能ですが、次回から新様式を御利用ください。

要介護認定等資料提供申出のために必要な書類

下記の要介護認定等資料提供申出書をダウンロードし、必要書類を添付して、お住まいの区の福祉課高齢介護係へご提出ください。

＜本人・家族・成年被後見人の法定代理人が提出する場合＞

●申出書様式　【必ず両面印刷をしてください】

要介護認定等資料提供申出書様式第1号（本人・家族用） [Wordファイル／56KB]

●必要書類について　下記を確認いただき、申出書様式と併せてご提出ください。

・本人の場合 [PDFファイル／131KB]

・家族（配偶者または三親等以内の親族）の場合 [PDFファイル／139KB]

・成年被後見人の法定代理人の場合 [PDFファイル／138KB]

＜事業者が提出する場合＞　

●申出書様式)　【必ず両面印刷をしてください】

要介護認定等資料提供申出書様式第2号(事業者用） [Wordファイル／125KB]

●必要書類について　下記を確認いただき、申出書様式と併せてご提出ください。

・本人と契約している事業者の場合 [PDFファイル／152KB]

・地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者の場合 [PDFファイル／159KB]

お問合せ・資料郵送先

お住まいの区の福祉課高齢介護係については、介護保険に関する相談窓口をご参照ください。