ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 総合トップページ > 分類でさがす > くらし・手続き > 福祉・介護 > 高齢者 > 広島市の介護保険 > 介護保険制度 > 要介護認定 > 要介護認定等情報提供に関する要綱・申出書

本文

ページ番号:0000002344更新日:2021年3月29日更新印刷ページ表示

要介護認定等情報提供に関する要綱・申出書

【令和3年4月1日からのお知らせ】
署名・押印廃止に伴う要綱、申出書様式の変更について

署名・押印廃止に伴い、「広島市要介護認定等情報提供制度要綱」を一部改正しました。
詳細は、新旧対照表をご確認ください。要介護認定等資料提供申出書の署名、押印を廃止します。
署名・押印は不要となりますが、当該資料を本市が申出者へ提供することについて、本人同意を受ける取扱いには変更ありませんので、個人情報の取扱いには十分ご注意いただきますようお願いいたします。

旧様式については引き続き利用可能ですが、手書きにより二重線を引くなど、修正してご利用ください。

【令和3年4月1日】広島市要介護認定等情報提供制度要綱 [PDFファイル/183KB] 

【令和3年4月1日改正】新旧対照表(広島市要介護認定等情報提供制度要綱) [PDFファイル/370KB]

申請者が提供対象者であることを証する書類について[PDFファイル/179KB] 

要介護認定等資料提供申出のために必要な書類

下記要介護認定等資料提供申出書をダウンロードし、必要書類を添付して、お住まいの区の福祉課高齢介護係へご提出ください。

お問合せ先については、介護保険に関する相談窓口をご参照ください。

<事業者> 

●申出書様式

要介護認定等資料提供申出書(事業者用)【必ず両面印刷をしてください】 [PDFファイル/178KB]

要介護認定等資料提供申出書(事業者用)【必ず両面印刷をしてください】 [Wordファイル/115KB]

●必要書類について

本人と契約している事業者の場合 [PDFファイル/138KB]

地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者の場合 [PDFファイル/144KB]

 

<本人・家族・成年被後見人の法定代理人の場合>

●申出書様式

要介護認定等資料提供申出書(本人・家族用) [PDFファイル/129KB]

要介護認定等資料提供申出書(本人・家族用) [Wordファイル/105KB]

●必要書類について

本人の場合 [PDFファイル/124KB]

家族(配偶者または三親等以内の親族)の場合 [PDFファイル/133KB]

成年被後見人の法定代理人の場合 [PDFファイル/131KB]

 

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)