要介護認定等資料提供に関する要綱・申出書

【令和8年4月1日からのお知らせ】要介護認定等資料提供制度要綱の一部改正に伴う取扱いの変更について

「広島市要介護認定等資料提供制度要綱」を一部改正しました。

• 【令和8年4月1日改正】広島市要介護認定等資料提供制度要綱 （PDF 257.1KB）
• 【令和8年4月1日改正】新旧対照表 （PDF 500.1KB）
• 【令和8年4月1日改正】申請者が提供対象者であることを証する書類について （PDF 281.2KB）

主な変更点

(1)　広島市要介護認定等資料提供制度要綱

　・　主治医意見書提供時の主治医の同意（第3条関連）

　本要綱に基づく主治医意見書の提供に当たっては、認定申請時の本人同意があることから、主治医の同意を不要とします。

(2)　証明書類リスト及び「要介護認定等資料提供申出書」（様式第1号）

　・　本人確認書類（証明書類リスト：第1項、第5項関連、様式第1号：事務局確認欄）

　すべての健康保険被保険者証の有効期限が満了したことから、同保険者証の記載を削除します。

本人同意について

要介護認定等資料提供申出の際に、認定申請書での本人同意の有無が不明の場合は、申出書による本人同意欄により同意を得てください。既に提出された認定申請書の本人同意の有無についてのお問合せには、一切応じることはできませんので御了承ください。

その他

申出者が事業者等の職員であることを確認する際に、事業者が発行した身分証明書または事業者の代表者が証する従業員であることの証明書をお持ちでない場合は、「雇用関係証明書」（雛型）を作成していますので、御活用ください。

• 雇用関係証明書 （Word 17.4KB）

申出書の旧様式において本人同意を既に得ている場合は利用可能ですが、次回から新様式を御利用ください。

要介護認定等資料提供申出のために必要な書類

下記の要介護認定等資料提供申出書をダウンロードし、必要書類を添付して、お住まいの区の福祉課高齢介護係へご提出ください。

本人・家族・成年被後見人の法定代理人が提出する場合

申出書様式（必ず両面印刷をしてください）

• 要介護認定等資料提供申出書様式第1号（本人・家族用） （Word 28.2KB）

必要書類について

下記を確認いただき、申出書様式と併せてご提出ください。

郵送で提出される場合は、返信用封筒（切手を貼り（定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円）宛先を記入したもの）を同封してください。

• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（本人の場合） （PDF 133.2KB）
• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（家族（配偶者または三親等以内の親族）の場合） （PDF 148.3KB）
• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（成年被後見人の法定代理人の場合） （PDF 138.5KB）

事業者が提出する場合

申出書様式（必ず両面印刷をしてください）

• 要介護認定等資料提供申出書様式第2号(事業者用） （Word 125.0KB）

必要書類について

下記を確認いただき、申出書様式と併せてご提出ください。

郵送で提出される場合は、返信用封筒（切手を貼り（定型封筒の場合は110円、定形外封筒の場合は140円）宛先を記入したもの）を同封してください。

• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（本人と契約している事業者の場合） （PDF 158.5KB）
• 要介護認定等資料提供申出のために必要な書類（地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者の場合） （PDF 164.2KB）

お問合せ・資料郵送先

お住まいの区の福祉課高齢介護係については、介護保険に関する相談窓口をご参照ください。

• 介護保険に関する相談窓口