要介護認定等情報提供に関する要綱・申出書

要介護認定等資料提供申出のために必要な書類

下記要介護認定等資料提供申出書をダウンロードし、必要書類を添付して、お住まいの区の福祉課高齢介護係へご提出ください。

＜事業者＞　

●申出書様式

要介護認定等資料提供申出書(事業者用)【必ず両面印刷をしてください】[PDFファイル／179KB]

要介護認定等資料提供申出書(事業者用)【必ず両面印刷をしてください】 [Wordファイル／52KB]

●必要書類について

・本人と契約している事業者の場合 [PDFファイル／138KB]

・地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者の場合 [PDFファイル／144KB]

＜本人・家族・成年被後見人の法定代理人の場合＞

●申出書様式

要介護認定等資料提供申出書(本人・家族用)[PDFファイル／147KB]

要介護認定等資料提供申出書(本人・家族用)[Wordファイル／59KB]

●必要書類について

・本人の場合 [PDFファイル／124KB]

・家族（配偶者または三親等以内の親族）の場合 [PDFファイル／133KB]

・成年被後見人の法定代理人の場合 [PDFファイル／131KB]

＜お知らせ＞

令和2年4月1日

区役所厚生部の組織改正に伴い、「広島市要介護認定等情報提供制度要綱」を一部改正しました。
詳細は、新旧対照表をご確認ください。

個人情報の取扱いには十分ご注意いただきますようお願いいたします

・【令和2年4月1日】広島市要介護認定等情報提供制度要綱 [PDFファイル／183KB]

・【令和2年4月1日改正】新旧対照表（広島市要介護認定等情報提供制度要綱） [PDFファイル／114KB]

・申請者が提供対象者であることを証する書類について[PDFファイル／179KB]

関連情報

・介護保険に関する相談窓口