介護保険　要介護認定・要支援認定申請書

下記より介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（以下「認定申請書」という。）、介護保険　申請取下げ書、被保険者証等再交付申請書がダウンロードできます。

※認定申請書は、A4普通紙に白黒で両面印刷してご使用ください。

【令和6年12月お知らせ】認定申請書記載例の変更について

認定申請書記載例を一部変更しました。新しい記載例は、下記からダウンロードしていただきますようお願いいたします。

変更箇所

認定申請書記載例：（裏面）

• 令和6年12月2日以降、現行の健康保険証の発行が終了し、マイナ保険証を基本とする仕組みに移行することに伴い、第2号被保険者の医療保険の加入関係を確認する方法の取り扱いを変更。変更後の確認方法を記載。

過去の介護保険　要介護認定・要支援認定申請書の変更箇所について

【平成27年12月お知らせ】マイナンバー制度開始に伴う介護保険の申請手続について

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、介護保険の手続のための申請書等にマイナンバーの記載と、手続きの際に本人確認が必要となります。
手続の詳細については、下記の「介護保険の手続におけるマイナンバーの記載」のページをご覧ください。

• 介護保険の手続におけるマイナンバーの記載

【令和4年4月お知らせ】医療保険情報について

介護保険法施行規則が改正され、医療保険被保険者番号等を要介護・要支援認定申請書に記入いただくことで介護保険のデータベースにおいて医療情報を取得することとされたため、令和4年4月1日より、すべての被保険者（生活保護受給者である等、医療保険未加入者を除く。）について医療保険被保険者番号等を記入いただくことになります。
ついては、申請の際に医療保険者名、医療保険被保険者番号等をご記入ください。
医療保険未加入者については、「生活保護受給」などと医療保険被保険者番号等がない旨が分かるように記載してください。

• 平成30年4月：転入者向けに転出元自治体の要介護認定結果の記入欄を追加、提出代行者名称欄に「介護医療院」を追加。
• 令和3年4月：押印廃止に伴う申請書・介護保険 申請取下げ書の変更。
• 令和4年4月：個人情報に関する取扱いについて延期通知の同意等、記載内容を追加修正。
• 令和4年8月：医療保険情報欄の項目変更。
• 令和6年4月：認定申請書裏面の記載内容を変更。
• 令和6年8月：指定介護療養型医療施設の廃止に伴い、申請書から指定介護療養型医療施設を削除。

介護保険申請のタイミングについて

認定申請後に行う認定調査は、心身の状態が不安定な時期や生活場所に大きな変化がある時期に行うと適切な要介護度を出せない場合があります。

そのため、直近で入院予定の方や、入院中で以下の項目に当てはまる方については、病院の相談員等に相談して、状態が安定して退院の目途が付いた頃にご申請ください。

• 急性期（骨折・手術後間もない時期など）の方
• 入院直後の方
• 転院予定の方

• ※ただし、がんや臓器不全の末期等で急激に心身の状態が悪化する恐れのある方などは早めの認定調査が必要となりますので、区役所福祉課等にご相談ください。
• ※入院前に介護サービスの利用が必要な場合は、区役所福祉課等にご相談ください。

要介護認定　認定調査員テキスト2009改訂（抜粋）P6

• 原則として、1名の調査対象者につき、1名の認定調査員が1回で認定調査を終了することとしているが、1回目の認定調査の際に、調査対象者が急病等によってその状況が一時的に変化している場合等で、適切な認定調査が行えないと判断した時には、その場では認定調査は行わず、状況が安定した後に再度調査日を設定し認定調査を行う。
• また、入院後間もない等、調査対象者の心身の状態が安定するまでに相当期間を要すると思われ、介護保険によるサービスの利用を見込めない場合は、必要に応じ、申請者に対して、一旦申請を取り下げ、状態が安定してから再度申請を行うよう説明する。

ダウンロード

• （令和6年8月～）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書 （PDF 217.3KB）
  （※実際のサイズで両面コピーをしてください）
• （令和6年12月～）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書記載例 （PDF 454.6KB）
• （令和3年4月～）介護保険　申請取下げ書 （Word 17.0KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （Word 21.3KB）