認定調査票／認定調査票手引き（広島市版）

下記より認定調査票等帳票についてダウンロードできます。

※PDFの印刷設定についてご注意の上、ご利用ください。

【令和3年8月お知らせ】認定調査票及び記載例の様式変更について

認定調査票の様式を一部変更しました。旧様式も引き続き利用可能ですが、令和3年11月以降、新様式へ完全移行しますので、新しい様式は、下記からダウンロードしていただくか、区役所高齢介護係でお受け取りください。

変更箇所　

認定調査票（表面）：

・「Ⅲ現在受けているサービスの状況　施設利用」の「養護老人ホーム」、「軽費老人ホーム」、「有料老人ホーム」、「サービス付き高齢者向け住宅」を追加。

・家族状況について「独居」、「同居（夫婦のみ）、「同居（その他）」の選択項目追加。

認定調査票記載例：上記調査票に対応して内容修正。

【過去の認定調査票の変更箇所について】　

令和元年5月：元号改正に伴い、元号部分のみ追加修正

平成30年12月：「現在受けているサービスの状況」について、「介護医療院」を追加

平成30年4月：「現在受けているサービスの状況」について「(老健・診療所)短期入所療養介護」を「(療養ショート)短期入所療養介護」に変更

要介護認定　認定調査票手引き(広島市版)について

介護認定調査員テキスト2009改正版のポイントをまとめたものです。

認定調査の参考にしていただき、また、認定調査の下書きとしてもお使いください。

　要介護認定　認定調査票手引き(広島市版)(1MB)(PDF文書)

・調査項目を群ごとに整理し、いくつかの項目に共通する注意事項は、項目の前にまとめて網掛けし表示しています。
・基本項目ごとに、評価軸、定義、選択時の調査の視点や注意事項のポイントを掲載しました。
・【状況】の欄は、調査の下書きとして利用する場合に、特記事項の記載メモ欄としてお使いください

ダウンロード

• （令和3年8月～)介護保険認定調査票(※両面コピーしてください。原寸で印刷し拡大・縮小しないでください。) [PDFファイル／307KB]
• (令和元年5月~)特記事項(303KB)(PDF文書)
• (令和元年5月~)特記事項継続紙(70KB)(PDF文書)
• (令和元年5月~)特記事項/継続紙(エクセル版)(※コンテンツの有効化をクリックしてマクロを有効にしてください) [Excelファイル／415KB]
• (令和3年8月～)認定調査票(記載例) [PDFファイル／388KB]
• 要介護認定　認定調査票手引き　広島市版(1129KB)(PDF文書)

PDFの印刷設定について

　ご提出していただいた認定調査票は機械で読み取りを行います。原寸で印刷していない場合、読み取りが正常に行われないため、必ず縮小・拡大せず原寸で印刷するようお願いします。
　また、区役所で配付している帳票を使用する場合、原紙をコピーして使いまわしを行うこともご遠慮願います。必要な場合は、各区役所へご連絡いただければ帳票をお渡ししますので、ご連絡ください。パソコンから印刷する場合もその都度印刷し、印刷したものを再度コピーして使用することがないようお願いします。

PDFファイル原寸印刷の仕方[印刷設定方法(各パソコンで設定方法は異なります)]

• 印刷ダイアログボックスのサイズオプションで、「実際のサイズ」を選択する。
  または
• [ページの拡大/縮小]ポップアップメニューから「なし」を選択する。

　上記設定を行わず「(用紙に)合わせる」や「特大ページを縮小」が選択されている場合は、縮小して印刷されます。