特例臨時接種の証明について

【接種済証（初回接種）】
​​※接種用クーポン券の右側に必要事項を記載

【接種済証（追加接種）】

・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
・パスポートの写し（海外用の申請を行う場合に限る）
・本人確認書類（国内用の申請を行う場合に限る）
・接種記録の照会に必要な以下のいずれかの書類（写しで可）
　　接種券、住所が記載された本人確認書類（マイナンバーカード（表面のみ）等）
・接種事実の確認に必要な以下のいずれかの書類（写しで可、紛失された場合は不要です。）
　　接種済証、接種記録書、予診票の写し（本人控え）
・郵送に必要な額の切手（定型郵便の封筒サイズの場合８４円）を貼り付け、返信先の住所を記載した返信用封筒
・旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合には、それらが確認できる本人確認書類（写しで可）
【代理人による申請の場合】
・委任状（様式は任意　※参考様式 [Wordファイル／14KB]）
・代理人の本人確認書類
※　18歳未満の子の申請を同一世帯の親権者が代理申請する場合、委任状の提出は不要です。
※　成年後見人、保佐人、補助人、任意後見人が成年被後見人等の申請を代理申請する場合、登記事項証明書の提出があれば、委任状の提出は不要です。
※　接種券及び接種済証の見本はこちら
　　接種券・接種済証 [PDFファイル／119KB]
※　接種記録書の見本はこちら
　　接種記録書 [PDFファイル／42KB]
      新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書の様式は、以下からダウンロードできます。
　　新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [Excelファイル／43KB]
　　新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（表） [PDFファイル／134KB]
　　新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（裏） [PDFファイル／69KB]
※　裏面には記入欄はないため印刷を省略しても差し支えありませんが、裏面の内容を御確認の上、御申請ください。

【郵送の場合】
　〒730-8586
　広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
　広島市役所健康福祉局保健部健康推進課
※　封筒に赤字で「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 在中」と記載してください。
【持参の場合】
　各区の地域支えあい課窓口までご持参ください。（場所・電話番号については、下記の「新型コロナウイルスワクチンに関するお問い合わせ」の各区の保健センターをご確認ください。）
　

【交付方法】
　郵送又は窓口で交付します。窓口交付の場合には、本人確認書類が必要です。
【交付までの日数】
・郵送での申請：申請書が市に届いてから5営業日程度で発送（申請から本人に届くまで概ね10日程度）
・各区地域支えあい課窓口での申請：申請から7営業日程度で交付
※　郵送での交付の場合、手元に届く日は郵送事情により異なります。
※　多数の申請が集中した場合や、申請書に不備があった場合、接種記録が確認できない場合等には、交付までさらに時間がかかることがあります。

・書類に不備等あった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。郵送や持参による申請の場合は、必ず連絡先（普段利用する携帯番号等）を記載してください。