居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請手続について

　居宅要介護（要支援）の被保険者の方の日常生活の自立を助けるために必要と認められる場合に支給されます。指定を受けた特定(介護予防)福祉用具販売事業者から特定福祉用具を購入した場合、区役所窓口へ申請してください。
　令和６年５月２０日から支給申請書（受領委任払い用）の様式を変更しました。なお、旧様式でも受付けます。

注！指定を受けていない事業者から特定福祉用具を購入した場合は、介護保険からの給付の対象とはなりませんのでご注意ください。

支給対象福祉用具

※腰掛便座の(1)～(3)については、原則として便座部分のみが保険給付の対象となります。

支給限度基準額

　要介護状態区分に関係なく、1年間（4月1日～翌年3月31日）で1人につき10万円（消費税込）です。利用者負担割合に応じて、購入費の9割、8割または7割を支給します。

申請手続き

償還払い

申請書類

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／125KB]　

※押印を廃止しました。
・領収書（原本）
　原本は確認後、お返しします。
・購入した福祉用具の概要を記載した書類（パンフレットなど）
・福祉用具の「購入理由」が記載してある居宅（介護予防）サービス計画の写し（サービス計画がない場合には提出は不要です。）
・振込先の口座番号が分かるもの
・マイナンバーの本人確認措置に必要な書類（注）
※購入理由によっては、上記以外の書類を求めることがあります。
・排泄予測支援機器の購入については、上記以外に必要書類があります。
（1）医学的な所見の確認書面
　　・介護認定審査における主治医の意見書
　　・サービス担当者会議等における医師の所見
　　・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
　　・個別に取得した医師の診断書 　など
​（2）排泄予測支援機器確認調書 [PDFファイル／55KB]
​　　※購入先の販売事業者による記入が必要です。

受領委任払い

　特定(介護予防)福祉用具を購入する前に、被保険者が指定事業者に、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請及び受領を委任した場合、保険給付対象費用(支給限度基準額10万円)の1割、2割または3割を支払い購入後、市が残りの9割、8割または7割を指定事業者(受任者)に直接支払う「受領委任払い」により支給を受けることができます。

申請書類

・介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) [Excelファイル／144KB]

※押印を廃止しました。
・委任状(福祉用具購入費受領委任払い用) [Wordファイル／39KB]

※押印を廃止しました。
・領収書（原本）
　原本は確認後、お返しします。
・購入した福祉用具の概要を記載した書類（パンフレットなど）
・福祉用具の「購入理由」が記載してある居宅（介護予防）サービス計画の写し（サービス計画がない場合には提出は不要です。）
・振込先の口座番号が分かるもの（申請書に債権者番号を記載した場合は不要です。）
・マイナンバーの本人確認措置に必要な書類（上記、償還払いの注を参照）
※購入理由等によっては、上記以外の書類を求めることがあります。

​・排泄予測支援機器の購入については、上記以外に必要書類があります。
（1）医学的な所見の確認書面
　　・介護認定審査における主治医の意見書
　　・サービス担当者会議等における医師の所見
　　・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
　　・個別に取得した医師の診断書 　など
​（2）排泄予測支援機器確認調書 [PDFファイル／55KB]
​　　※購入先の販売事業者による記入が必要です。

申請・問合せ先

　詳しくは、お住まいの区の福祉課高齢介護係までお問い合わせください。

　各区介護保険担当窓口（福祉課高齢介護係）の一覧