居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請手続

居宅要介護（要支援）の被保険者の方の日常生活の自立を助けるために必要と認められる場合に支給されます。指定を受けた特定(介護予防)福祉用具販売事業者から特定福祉用具を購入した場合、区役所窓口へ申請してください。
令和6年5月20日から支給申請書（受領委任払い用）の様式を変更しました。なお、旧様式でも受付けます。

注：指定を受けていない事業者から特定福祉用具を購入した場合は、介護保険からの給付の対象とはなりませんのでご注意ください。

支給対象福祉用具

特定（介護予防）福祉用具

対象種目	性能
腰掛便座	次のいずれかに該当するものに限る。 和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む。）。 洋式便器の上に置いて高さを補うもの 電動式またはスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの 便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能であるものに限る。）
自動排泄処理装置の交換可能部品	自動排泄処理装置の交換可能部品（レシーバー、チューブ、タンク等）のうち尿や便の経路となるものであって、居宅要介護者等またはその介護を行う者が容易に交換できるもの。
排泄予測支援機器	膀胱内の状態を感知し、尿量を推定するものであって、排尿の機会を居宅要介護者等またはその介護を行う者に通知するもの
入浴補助装置	座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって次のいずれかに該当するものに限る。 入浴用椅子 浴槽用手すり 浴槽内椅子 入浴台（浴槽の縁にかけて利用する台であって、浴槽への出入りのためのもの） 浴室内すのこ 浴槽内すのこ 入浴用介助ベルト
簡易浴槽	空気式または折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水または排水のために工事を伴わないもの
移動用リフトのつり具の部分	身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。
スロープ	段差解消のためのものであって、取付けに際し工事を伴わないものに限る。
歩行器（歩行車を除く）	歩行が困難な者の歩行機能を補う機能を有し、移動時に体重を支える構造を有するものであって、四脚を有し、上肢で保持して移動させることが可能なもの
歩行補助つえ	カナディアン・クラッチ、ロフストランド・クラッチ、プラットホームクラッチ及び多点杖に限る。

※腰掛便座の1.～3.については、原則として便座部分のみが保険給付の対象となります。

支給限度基準額

要介護状態区分に関係なく、1年間（4月1日～翌年3月31日）で1人につき10万円（消費税込）です。利用者負担割合に応じて、購入費の9割、8割または7割を支給します。

申請手続き

償還払い

申請書類

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
  ※押印を廃止しました。
• 領収書（原本）
  原本は確認後、お返しします。
• 購入した福祉用具の概要を記載した書類（パンフレットなど）
• 福祉用具の「購入理由」が記載してある居宅（介護予防）サービス計画の写し（サービス計画がない場合には提出は不要です。）
• 振込先の口座番号が分かるもの
• マイナンバーの本人確認措置に必要な書類（注）

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 124.1KB）

※購入理由によっては、上記以外の書類を求めることがあります。

排泄予測支援機器の購入については、上記以外に必要書類があります。

1. 医学的な所見の確認書面
   • 介護認定審査における主治医の意見書
   • サービス担当者会議等における医師の所見
   • 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
   • 個別に取得した医師の診断書　など
2. 排泄予測支援機器確認調書
   ※購入先の販売事業者による記入が必要です。

• 排泄予測支援機器確認調書 （PDF 54.7KB）

注：マイナンバーの記載等

福祉用具購入費の支給申請書にはマイナンバーの記載が必要です。
申請の際には、本人確認書類等が別途必要となりますので、以下のページで必要書類をあわせてご確認ください。

• 介護保険の手続におけるマイナンバーの記載

受領委任払い

特定(介護予防)福祉用具を購入する前に、被保険者が指定事業者に、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請及び受領を委任した場合、保険給付対象費用(支給限度基準額10万円)の1割、2割または3割を支払い購入後、市が残りの9割、8割または7割を指定事業者(受任者)に直接支払う「受領委任払い」により支給を受けることができます。

申請書類

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
  ※押印を廃止しました。
• 委任状(福祉用具購入費受領委任払い用)
  ※押印を廃止しました。
• 領収書（原本）
  原本は確認後、お返しします。
• 購入した福祉用具の概要を記載した書類（パンフレットなど）
• 福祉用具の「購入理由」が記載してある居宅（介護予防）サービス計画の写し（サービス計画がない場合には提出は不要です。）
• 振込先の口座番号が分かるもの（申請書に債権者番号を記載した場合は不要です。）
• マイナンバーの本人確認措置に必要な書類（上記、「償還払いの注」を参照）

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) （Excel 143.5KB）
• 委任状(福祉用具購入費受領委任払い用) （Word 39.0KB）

※購入理由等によっては、上記以外の書類を求めることがあります。

排泄予測支援機器の購入については、上記以外に必要書類があります。

1. 医学的な所見の確認書面
   • 介護認定審査における主治医の意見書
   • サービス担当者会議等における医師の所見
   • 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見
   • 個別に取得した医師の診断書　など
2. 排泄予測支援機器確認調書
   ※購入先の販売事業者による記入が必要です。

• 排泄予測支援機器確認調書 （PDF 54.7KB）

申請・問合せ先

詳しくは、お住まいの区の福祉課高齢介護係までお問い合わせください。

• 介護保険に関する相談窓口