広島市予防接種費用助成制度について

　里帰り出産や入院等の事情により、広島県外の医療機関で定期予防接種を受けた場合の費用の一部を助成します。

　助成を受けるためには、接種前に広島市が発行する「予防接種依頼書」の交付を受ける必要がありますので、必要書類等についてご確認ください。

※他市町村に住民登録されている方が、広島市で接種を受ける場合の助成はありません。
　お住まいの市町村へお問い合わせください。

目次

１　助成の対象

２　申請方法　※必要書類等はこちらでご確認ください。

３　助成額の支払い

４　書類ダウンロード

１　助成の対象

対象となる予防接種

予防接種法に基づく定期予防接種

こども対象の予防接種

ロタウイルス、ヒブ、小児用肺炎球菌、B型肝炎、5種混合、4種混合、3種混合、不活化ポリオ、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、2種混合、子宮頸がん予防

高齢者対象の予防接種

高齢者インフルエンザ、高齢者肺炎球菌

対象者

下記の1及び2を満たす人

1. 接種時に広島市に住民登録している上記定期予防接種の対象者
2. 県外での予防接種を希望し、接種前に広島市が発行する「予防接種依頼書」の交付を受けた人またはその保護者

　なお、予防接種実施規則等に定める方法(対象年齢や接種間隔等)を守れなかった接種や、「予防接種依頼書」で依頼していない接種などは助成の対象外となります。

２　申請方法

「予防接種依頼書」の交付申請

　県外での接種を希望される場合、接種前に保健センターへ、「予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／120KB]」を提出し、広島市が発行する「予防接種依頼書」の交付を受けてください。(「予防接種依頼書」の交付は約1週間後となります。)

必要書類

　※申請については、接種を受けたい年度に入ってから行ってください。

　※滞在先の住所や受けたい予防接種を、接種前にお住まいの区の保健センターへ御連絡ください。

予防接種

　医療機関等で予防接種を受けてください。
　その際、接種料金を医療機関等へ支払い、忘れずに下記の書類の必要事項を記載してもらってください。
　(医療機関や滞在先の市区町村によって、接種料金が異なるので、ご注意ください。)

• 「予防接種実施証明書 [PDFファイル／140KB]」の太枠部分及び署名等
• 「母子健康手帳」の接種歴欄(接種日及び接種医療機関名等)
• 「接種に使用した広島市の予診票」

費用助成の申請

　「予防接種費用助成申請書 [PDFファイル／131KB]」及び「予防接種実施証明書」をもれなく記載し、接種後1年以内に、お住まいの区の保健センターへ、必要書類を提出してください。

必要書類

※高齢者のインフルエンザまたは肺炎球菌感染症予防接種を受けた人のうち、生活保護世帯または市民税所得割非課税世帯に属する人は、該当することを証明できる書類(被保護者証明書や市・県民税課税台帳記載事項証明書など)を提出してください。

３　助成額の支払い

助成額は、予防接種を受けた年度における広島市の基準単価と、対象者が接種した医療機関等に支払った予防接種費用のいずれか低い額です。

　広島市の基準単価を超えた費用については、自己負担となります。

(注)　高齢者インフルエンザ及び高齢者肺炎球菌予防接種については、同じ世帯の中に、市民税の所得割が課税されている人がいる場合は、接種料金の一部自己負担が必要です。
　予防接種を受けた年度における広島市の基準単価と、対象者が接種した医療機関等に支払った予防接種費用のいずれか低い額から、その年度の自己負担額を引いた額を助成します。

　※基準単価は、別紙「予防接種基準単価」を参照してください。

助成金の振込みは、申請から約2～3か月後となります。

４　書類ダウンロード

• 予防接種依頼書交付申請書 [PDFファイル／135KB]
• 予防接種費用助成申請書 [PDFファイル／131KB]
• 予防接種実施証明書 [PDFファイル／140KB]
• 予防接種費用助成制度について [PDFファイル／191KB]
• 予防接種基準単価 [PDFファイル／96KB]