特定施設等に関する届出様式

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ページ番号1003113　 更新日 2025年4月8日

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届出書（申請書）の作成にあたっては、次の手引きをご参照ください。

一部の届出については、電子申請システムでも届出ができます(電子証明書、利用者ID不要)。

特定施設に関する届出様式

継続して下水を公共下水道に流す工場や事業場に特定施設を設置しようとするときは、旅館業(第66号の3。ただし同号ハに掲げる施設のうち温泉法第2条第1項に規定する温泉を利用するものを除く。)を除いて、特定施設の設置等の届出が必要です。

(注意)　分流地区の下水道に接続する特定事業場(特定施設を設置する事業場)の場合、雨水が直接公共用水域に流出するため、下水道法に基づく届出のほか、水質汚濁防止法に基づく届出も必要です。また、合流地区でも、有害物質使用特定施設を保有する事業場は、水質汚濁防止法に基づく届出が必要となります。様式は、水質汚濁防止法 届出様式(環境局)に掲載されています。水質汚濁防止法に基づく届出については、環境局環境保全課水質係(電話　082-504-2188)へお問い合わせください。

特定施設設置届出書(様式第六)

届出を必要とする場合

公共下水道を使用する者が新たに特定施設を設置しようとするとき
(下水道法第12条の3第1項)

届出の内容など

  1. 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名
  2. 工場・事業場の名称・所在地
  3. 特定施設の種類
  4. 特定施設の構造
  5. 特定施設の使用の方法
  6. 特定施設から排出される汚水の処理方法
  7. 下水の量・水質、用水・排水の系統

届出の期限

特定施設の設置工事着工予定日の60日前まで
届出が受理された日から60日を経過した後でなければ工事着手できませんが、届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、この期間を短縮することができます(下水道法第12条の6)。

電子申請

できません

特定施設使用届出書(様式第七)

届出を必要とする場合

  • 公共下水道を使用している者で既設の施設が新たに特定施設に指定されたとき
    (下水道法第12条の3第2項)
  • 既に特定施設を設置している者が公共下水道を使用することとなったとき
    (下水道法第12条の3第3項)

届出の内容など

  1. 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名
  2. 工場・事業場の名称・所在地
  3. 特定施設の種類
  4. 特定施設の構造
  5. 特定施設の使用の方法
  6. 特定施設から排出される汚水の処理方法
  7. 下水の量・水質、用水・排水の系統

 届出の期限

公共下水道を使用している者で既設の施設が新たに特定施設に指定されたとき(下水道法第12条の3第2項)

特定施設となった日から30日以内

既に特定施設を設置している者が公共下水道を使用することとなったとき(下水道法第12条の3第3項)

公共下水道を使用することとなったときから30日以内

電子申請

できません

特定施設の構造等変更届出書(様式第八)

届出を必要とする場合

上記の届出をした者が届出内容の4.5.6.7.の事項を変更しようとするとき

(下水道法第12条の4)

届出の内容など

4.5.6.7.の変更した内容

届出の期限

特定施設の構造等変更工事着工予定日の60日前まで
届出が受理された日から60日を経過した後でなければ工事着手できませんが、届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、この期間を短縮することができます(下水道法第12条の6)。

電子申請

できません

氏名変更等届出書(様式第十)

届出を必要とする場合

上記の届出をした者が届出内容の1.2.の事項を変更しようとするとき

(下水道法第12条の7)

届出の内容など

1.2.の変更した内容等

届出の期限

変更した日から30日以内

電子申請

できます

特定施設使用廃止届出書(様式第十一)

届出を必要とする場合

特定施設の使用を廃止したとき

(下水道法第12条の7)

届出の内容など

廃止した特定施設

届出の期限

廃止した日から30日以内

電子申請

できます

承継届出書(様式第十二)

届出を必要とする場合

上記の届出をした者の地位を承継したとき

(下水道法第12条の8第3項)

届出の内容など

承継の内容等

届出の期限

承継した日から30日以内

電子申請

できます

  1. 継続して下水道法施行令第8条の2で定める量または水質の下水を公共下水道に流そうとする工場・事業場は、特定施設の設置者に限らず、使用開始届の提出が必要です。また、水量や水質を変更する場合には、変更届の提出が必要です。
  2. 1の届出対象とならない特定施設(旅館業(第66の3号)を含む)の設置者も、使用開始届の提出が必要です。

公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届(様式第四)

届出を必要とする場合

1日最大汚水量50立方メートル以上を下水へ排除しようとするとき

または

汚水の量に関係なく、以下の水質基準表を超える水質に該当する下水を継続して排除するとき

上記の届出にかかる下水の量または水質を変更しようとするとき

(下水道法11条の2第1項)

届出の内容など

  1. 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名
  2. 排除場所
  3. 排水口数
  4. 排出汚水の水量及び水質
  5. 開始(変更)年月日
  6. 汚水の処理の方法及び処理施設の名称

届出の時期

あらかじめ

公共下水道(流域下水道)使用開始届(様式第五)

届出を必要とする場合

下水道法11条の2第1項に基づく届出の対象とならない特定施設(旅館業(第66号の3号)を含む)の設置者が公共下水道を継続して使用しようとするとき

(下水道法11条の2第2項)

届出の内容など

  1. 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名
  2. 排除場所
  3. 排水口数
  4. 開始年月日
  5. 特定施設の種類

届出の時期

あらかじめ

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除害施設に関する申請様式

特定施設を設置していなくても、広島市下水道条例第15条、第16条に掲げる水質を超える下水を継続して公共下水道に流そうとする場合は、除害施設を設置または必要な措置を講じなければなりません。

この場合、あらかじめその内容を申請し、計画が有効であるか確認を得るとともに、完了後に検査を受ける必要があります。

除外施設については「排水設備に関する様式等」に掲載されている「排水設備の手引き　第5章　除外施設」もご参照ください。
以下のリンクをご覧ください。

除害施設等計画確認申請書

申請が必要な場合

  • 除害施設を設け、または必要な措置をしようとするとき
  • 確認を受けた事項を変更しようとするとき

申請の時期

あらかじめ

除害施設等完了検査申請書

申請が必要な場合

除害施設の設置または必要な措置を完了したとき

申請の時期

完了した日から5日以内に申請し検査を受けること

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特定施設等維持管理状況報告書の様式

本市では、特定施設等の維持管理状況について、あらかじめ事業者に通知し、報告を求めています。

通知のあった事業者は、報告の期限までに「特定施設維持管理状況報告書」または「特定施設等維持管理状況報告書（洗車機用）」を提出してください。

特定施設等維持管理状況報告書

報告の内容など

  • 用水と排出水の状況、汚水の処理状況等（様式-1）
  • 排出水の水質測定結果報告（様式-2）
  • 排出水の水質改善報告（様式-3）

報告の期限

本市が指定する日まで

電子申請

できます

特定施設等維持管理状況報告書（洗車機用）

報告の内容など

事業場等の状況

報告の期限

本市が指定する日まで

電子申請

できません

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このページに関するお問い合わせ

下水道局管理部　管理課水質管理係
〒730-0054　広島市中区南千田東町6番13号
電話：082-241-8250（水質管理係）　ファクス：082-248-8273
[email protected]