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ページ番号:0000002710更新日:2022年3月10日更新印刷ページ表示

下水道法における特定施設等に関する届出様式

 

様式一覧
特定施設に関する届出様式
公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届に関する様式
除害施設に関する申請様式
特定施設等維持管理状況報告書の様式

特定施設に関する届出様式

 継続して下水を公共下水道に流す工場や事業場に特定施設[PDFファイル/418KB]を設置しようとするときは、旅館業(第66号の3。ただし同号ハに掲げる施設のうち温泉法第2条第1項に規定する温泉を利用するものを除く。)を除いて、特定施設の設置等の届出が必要です(注1)。 

届出の種類

様式のダウンロード

届出を必要とする場合

届出の内容など

届出の期限

電子申請(2

特定施設設置届出書

特定施設設置届出書 [Wordファイル/117KB]

特定施設設置届出書 [PDFファイル/234KB]

公共下水道を使用する者が新たに特定施設を設置しようとするとき

(法第12条の3第1項)

⑴ 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名(注3)
⑵ 工場・事業場の名称・所在地
⑶ 特定施設の種類
⑷ 特定施設の構造
⑸ 特定施設の使用の方法
⑹ 特定施設から排出される汚水の処理方法
⑺ 下水の量・水質、用水・排水の系統

特定施設設置届出書 記載例(67号 洗たく業の用に供する洗浄施設) [PDFファイル/446KB]

特定施設設置届出書 記載例(71号 自動式車両洗浄施設) [PDFファイル/476KB]

特定施設の設置工事着工予定日の60日前まで(注4)

×

特定施設使用届出書

特定施設使用届出書 [Wordファイル/116KB]

特定施設使用届出書 [PDFファイル/234KB]

公共下水道を使用している者で既設の施設が新たに特定施設に指定されたとき

(法第12条の3第2項)

特定施設となった日から30日以内

×

既に特定施設を設置している者が公共下水道を使用することとなったとき

(法第12条の3第3項)

公共下水道を使用することとなったときから30日以内

×

特定施設の構造等変更届出書

特定施設の構造等変更届出書 [Wordファイル/114KB]

特定施設の構造等変更届出書 [PDFファイル/236KB]

上記の届出をした者が届出内容の⑷⑸⑹⑺の事項を変更しようとするとき

(法第12条の4)

⑷⑸⑹⑺の変更した内容

特定施設の構造等変更工事着工予定日の60日前まで(注4)

×

氏名変更等届出書

氏名変更等届出書[Wordファイル/32KB]

氏名変更等届出書[PDFファイル/102KB]

上記の届出をした者が届出内容の⑴⑵の事項を変更しようとするとき

(法第12条の7)

⑴⑵の変更した内容等

氏名変更等届出書 記載例[PDFファイル/145KB]

変更した日から30日以内

<外部リンク>

特定施設使用廃止届出書

特定施設使用廃止届出書[Wordファイル/33KB]

特定施設使用廃止届出書[PDFファイル/105KB]

特定施設の使用を廃止したとき

(法第12条の7)

廃止した特定施設

特定施設使用廃止届出書 記載例[PDFファイル/146KB]

廃止した日から30日以内

<外部リンク>

承継届出書

承継届出書[Wordファイル/34KB]

承継届出書[PDFファイル/104KB]

上記の届出をした者の地位を承継したとき

(法第12条の8第3項)

承継の内容等

承継届出書 記載例[PDFファイル/157KB]

承継した日から30日以内

<外部リンク>

(注1) 分流地区の下水道に接続する特定事業場(特定施設を設置する事業場)の場合、雨水が直接公共用水域に流出するため、下水道法に基づく届出のほか、水質汚濁防止法に基づく届出も必要です。また、合流地区でも、有害物質使用特定施設を保有する事業場は、水質汚濁防止法に基づく届出が必要となります。様式は、水質汚濁防止法 届出様式(環境局)に掲載されています。水質汚濁防止法に基づく届出については、環境局環境保全課水質係(電話 082-504-2188)へお問い合わせください。

(注2) 〇印があるものについては、電子申請システムでも届出ができます(電子証明書、利用者ID不要)。

(注3) 届出書は代表者以外の方に届出の委任をすることができます。代表者が代理人に届出を委任するときは、届出書に委任状を添付してください。(ただし、委任できるのはあくまで特定施設の届出等に関する手続きのみであって、法的な責任は代表者にあります。)

(注4) 届出に係る事項の内容が相当であると認めるときは、この期間を短縮することができます(法第12条の6)。

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公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届に関する様式

  1. 継続して下表に掲げる量または水質の下水を公共下水道に流そうとする工場・事業場は、特定施設[PDFファイル/418KB]の設置者に限らず、使用開始届の提出が必要です。また、水量や水質を変更する場合には、変更届の提出が必要です。
  2. 1の届出対象とならない特定施設(旅館業(第66の3号)を含む)の設置者も、使用開始届の提出が必要です。

届出の種類

様式のダウンロード

届出を必要とする場合

届出の内容など

届出の時期

公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届(様式第四)

公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届(様式第四) [Wordファイル/85KB]

公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届(様式第四) [PDFファイル/181KB]

1日最大汚水量50立方メートル以上を下水へ排除しようとするとき

または

汚水の量に関係なく、以下の水質基準表を超える水質に該当する下水を継続して排除するとき

水質基準表はこちら[PDFファイル/149KB]

上記の届出にかかる下水の量または水質を変更しようとするとき

(法11条の2第1項)

⑴ 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名
⑵ 排除場所
⑶ 排水口数
⑷ 排出汚水の水量及び水質
⑸ 開始(変更)年月日
⑹ 汚水の処理の方法及び処理施設の名称

公共下水道(流域下水道)使用開始(変更)届(様式第四)記載例 [PDFファイル/155KB]

あらかじめ

公共下水道(流域下水道)使用開始届(様式第五)

公共下水道(流域下水道)使用開始届(様式第五) [Wordファイル/30KB]

公共下水道(流域下水道)使用開始届(様式第五) [PDFファイル/77KB]

上記の届出対象(法11条の2第1項)とならない特定施設(旅館業(第66号の3号)を含む)の設置者が公共下水道を継続して使用しようとするとき

(法11条の2第2項)

⑴ 氏名・名称・住所、法人にあってはその代表者の氏名
⑵ 排除場所
⑶ 排水口数
⑷ 開始年月日
⑸ 特定施設の種類

公共下水道(流域下水道)使用開始届(様式第五)記載例 [PDFファイル/79KB]

あらかじめ

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除害施設に関する申請様式

特定施設を設置していなくても、広島市下水道条例第15条、第16条に掲げる水質を超える下水を継続して公共下水道に流そうとする場合は、除害施設を設置または必要な措置を講じなければなりません。

この場合、あらかじめその内容を申請し、計画が有効であるか確認を得るとともに、完了後に検査を受ける必要があります。

申請の種類

様式のダウンロード

申請が必要な場合

申請の時期

除害施設等計画確認申請書

除害施設等計画確認申請書 [Wordファイル/115KB]

除害施設等計画確認申請書 [PDFファイル/237KB]

・除害施設を設け、または必要な措置をしようとするとき

・確認を受けた事項を変更しようとするとき

・除害施設を廃止しようとするとき

あらかじめ

除害施設等完了検査申請書

除害施設等完了検査申請書 [Wordファイル/34KB]

除害施設等完了検査申請書 [PDFファイル/101KB]

除害施設の設置または必要な措置を完了したとき

完了した日から5日以内に申請し検査を受けること

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特定施設等維持管理状況報告書の様式

本市では、次に掲げる事業場に設置された特定施設等の維持管理状況について、事業者に通知し、報告を求めています。

  1. 有害物質等を排出する恐れがある事業場
  2. 排水量が多く(50立方メートル/日以上)、負荷が高い排水を排出する恐れがある事業場
  3. ガソリンスタンド等の洗車機を設置する事業場

通知のあった事業者は、上記1、2に該当する場合は「特定施設維持管理状況報告書」を、3に該当する場合は「特定施設等維持管理状況報告書(洗車機用)」を提出してください。

1、2に該当する「特定施設等維持管理状況報告書<外部リンク>」については、電子申請システムでも提出することができます。

申請の種類

様式のダウンロード

報告の内容など

報告の期限

特定施設等維持管理状況報告書

特定施設等維持管理状況報告書(様式‐1) [Wordファイル/57KB]

排出水の水質測定結果報告(様式-2) [Excelファイル/66KB]

排出水の水質改善報告書(様式-3) [Wordファイル/38KB]

・用水と排出水の状況、汚水の処理状況等(様式-1)

・排出水の水質測定結果報告(様式-2)

・排出水の水質改善報告(様式-3)

本市が指定する日まで

特定施設等維持管理状況報告書(洗車機用)

特定施設等維持管理状況報告書(洗車機用) [Wordファイル/51KB]

事業場等の状況

記載例 [PDFファイル/153KB]

本市が指定する日まで

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