福祉有償運送の申請等に係る提出書類【様式集・ 書式例集】

　関連情報の「福祉有償運送の相談・申請手続きについて」で、「広島市有償運送運営協議会運営指針（福祉有償運送）」、「広島市有償運送運営協議会運営指針細則（福祉有償運送）」及び「提出書類一覧（福祉有償運送）」を参照のうえ、必要な書類をダウンロードしてください。

関連情報

福祉有償運送の相談・申請手続きについて

様式1～12

ダウンロード

• 様式1：広島市有償運送運営協議会への協議について（依頼） [Wordファイル／27KB]
• 様式2：自家用有償旅客運送（福祉有償運送）登録申請の概要(92KB)(PDF文書)
• 様式3：提出書類一覧表(100KB)(PDF文書)
• 様式4：運営協議会の協議結果通知 [PDFファイル／143KB]
• 様式5：自家用有償旅客運送輸送実績報告書（四半期報告用） [Excelファイル／40KB]
• 様式6：運行記録簿（四半期報告用）(30KB)(エクセル文書)
• 様式7－1：自家用有償旅客運送の登録の申請 [Wordファイル／59KB]
• 様式7－2：自家用有償旅客運送の更新登録の申請[Wordファイル／59KB]
• 様式7－3：自家用有償旅客運送の変更登録の申請 [Wordファイル／48KB]
• 様式7－4：自家用有償旅客運送に係る登録事項変更届書[Wordファイル／78KB]
• 様式8：宣誓書（道路運送法第79条の4関連） [Wordファイル／52KB]
• 様式9：宣誓書（自動車保険関連） [Wordファイル／47KB]
• 様式10：運転者就任承諾書兼就任予定運転者名簿(55KB)(Word文書)
• 様式11：運行管理の責任者就任承諾書[Wordファイル／51KB]
• 様式12：運行管理体制等を記載した書類(57KB)(Word文書)

書式例1～11

ダウンロード

• 書式例1：事故の記録（四半期報告用）[Excelファイル／13KB]
• 書式例2：苦情処理簿（四半期報告用）(10KB)(エクセル文書)
• 書式例3：自動車登録簿(47KB)(Word文書)
• 書式例4：使用貸借契約書及び使用承諾書 [Wordファイル／34KB]
• 書式例5：運転者台帳(13KB)(エクセル文書)
• 書式例6：運行管理マニュアル(50KB)(Word文書)
• 書式例7：旅客から収受する対価一覧(49KB)(Word文書)
• 書式例8－1：旅客の名簿(28KB)(エクセル文書)
• 書式例8－2：身体状況等、態様ごとの会員数(12KB)(エクセル文書)
• 書式例9：安全な運転のための確認表（日報）[Excelファイル／12KB]
• 書式例10：乗務記録（日報）(11KB)(エクセル文書)
• 書式例11：運転者証（車内掲示用）[Excelファイル／13KB]

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉局　地域福祉課　地域福祉係
電話：082-504-2137/Fax：082-504-2169
メールアドレス：chiikifukushi@city.hiroshima.lg.jp