結核指定医療機関（感染症指定医療機関）の指定に関する申請・届出様式
1 結核指定医療機関について
結核指定医療機関は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下、「感染症法」）第38条の規定により、結核患者の公費負担医療を担当する病院や診療所、薬局等のことです。
上記医療機関としての指定を受けていない場合、原則、結核患者の公費負担医療を行うことができません。
2 申請様式等
結核指定医療機関指定申請書
新たに結核指定医療機関の指定を受けようとする際に使用します。
結核指定医療機関変更届
すでに指定を受けている結核指定医療機関が名称や開設者の住所等を変更した際に使用します。
結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願
すでに指定を受けている結核指定医療機関が指定書の書換交付または再交付を申請する際に使用します。
結核指定医療機関指定書紛失届
すでに指定を受けている結核指定医療機関が指定書を紛失した際に使用します。
結核指定医療機関辞退届
すでに指定を受けている結核指定医療機関が指定を辞退する際に使用します。
3 申請手続きについて
申請手続きに際しては、申請事由によって提出書類が異なりますので、下表を参考にしてください。
なお、結核指定医療機関の変更に伴う手続きについては、変更届で行う場合と、一旦指定を辞退し、新たに新規の指定申請が必要な場合があります。
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申請事由 |
必要な手続き |
提出書類 |
|---|---|---|
| 医療機関の開設等による新規指定申請 |
新たな指定申請が必要です。 |
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現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です。 |
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変更届の提出が必要です。 |
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| 医療機関の廃止等による指定辞退 | 指定の辞退申請が必要です。 |
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（※）医療機関指定書を紛失している場合は、医療機関指定書の代わりに「結核指定医療機関指定書紛失届」を提出してください。
4 申請窓口等
- 申請及び届出等は、広島市保健所の窓口または郵送で受付しています。
- 申請及び届出等に際し、手数料は必要ありません。
- 申請及び届出等の申請書類の控えが必要な場合は、申請書類を2部提出してください。
- 新しい医療機関指定書の受取り方法は以下のとおりです。
（1） 来所による受取り
新しい医療機関指定書ができ次第、担当者へご連絡させていただきます。。申請時に、併せて連絡先をご教示ください。
（2） 郵送による受取り
返信用封筒（切手付き）等を提出ください。※ 料金不足のないよう、申請件数に応じた切手を貼付してください。
関係法令
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感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（外部リンク）
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感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則（外部リンク）
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感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行令（外部リンク）
ダウンロード
- 結核指定医療機関指定申請書2 （Word 33.0KB）
- 結核指定医療機関指定申請書2 （PDF 158.0KB）
- 結核指定医療機関変更届2 （Word 31.0KB）
- 結核指定医療機関変更届2 （PDF 109.2KB）
- 結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願2 （Word 32.5KB）
- 結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願2 （PDF 108.1KB）
- 結核指定医療機関指定書紛失届2 （Word 23.0KB）
- 結核指定医療機関指定書紛失届2 （PDF 74.0KB）
- 結核指定医療機関辞退届2 （Word 27.0KB）
- 結核指定医療機関辞退届2 （PDF 85.0KB）
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このページに関するお問い合わせ
健康福祉局保健部 健康推進課保健予防係
〒730-8586 広島市中区国泰寺町一丁目6-34
電話：082-504-2882（保健予防係）
ファクス：082-504-2258
[email protected]