障害児福祉手当・特別障害者手当認定診断書様式

障害児福祉手当及び特別障害者手当の申請に必要な診断書を掲載しています。

診断書は、パソコンや電子カルテシステム等による作成であっても差し支えありません。

診断書には、医療機関名や診療科名の記入、診断書作成医師本人の記名をお願いします。
申請手続きに必要な書類等については、各区厚生部福祉課にお尋ねください。

※眼の障害程度認定基準の一部改正に伴い、令和4年4月1日から視覚障害用の診断書様式が変わります。

関連情報

• 各区福祉課障害福祉係一覧
• 障害児福祉手当
• 特別障害者手当
• 障害児福祉手当及び特別障害者手当（眼の障害）の認定基準が変わります

ダウンロード

• 様式第1号(障害児福祉手当　視覚障害用) （PDF 142.3KB）
• 様式第2号(障害児福祉手当　聴覚障害用) （PDF 180.5KB）
• 様式第3号(障害児福祉手当　肢体不自由用) （PDF 742.6KB）
• 様式第4号(障害児福祉手当　心臓疾患用) （PDF 792.6KB）
• 様式第5号(障害児福祉手当　結核及び換気機能障害用) （PDF 709.6KB）
• 様式第6号(障害児福祉手当　腎臓疾患用) （PDF 886.3KB）
• 様式第7号(障害児福祉手当　肝臓・血液疾患及びその他の疾患用) （PDF 880.0KB）
• 様式第8号(障害児福祉手当　精神の障害用) （PDF 1.3MB）
• 様式第9号(特別障害者手当　視覚障害用) （PDF 163.1KB）
• 様式第10号(特別障害者手当　聴覚、平衡機能、そしゃく、音声または言語機能障害用) （PDF 1.3MB）
• 様式第11号(特別障害者手当　肢体不自由用) （PDF 1.2MB）
• 様式第12号(特別障害者手当　心臓疾患用) （PDF 531.5KB）
• 様式第13号(特別障害者手当　結核及び換気機能障害用) （PDF 728.4KB）
• 様式第14号(特別障害者手当　腎臓疾患用) （PDF 542.9KB）
• 様式第15号(特別障害者手当　肝臓・血液疾患及びその他の疾患用) （PDF 974.7KB）
• 様式第16号（特別障害者手当　精神の障害用） （PDF 960.9KB）
• 障害児福祉手当認定診断書様式(第1号～第8号) （Excel 382.8KB）
• 特別障害者手当認定診断書様式(第9号～第16号) （Excel 409.2KB）