自立支援医療（精神通院医療）

有効期限の3か月前から

※更新手続きの場合

• 自立支援医療費(精神通院)申請書
• 診断書兼意見書(新規申請の場合は、申請される日の概ね3か月前以降、更新申請の場合は、更新日の3か月前以降の診断日のもの。)
• 健康保険証の写し(国民健康保険の場合は世帯全員）
• 申立書及び申請者(18歳未満の場合は保護者)の収入が確認できる書類（市民税非課税世帯の方は必要）
• 市町村民税の金額がわかる書類(被保険者が申請した年(申請日が1月から6月までの場合は前々年)の1月1日に広島市に住民票がなく、マイナンバーでの情報連携ができない場合に必要）
• その他(扶養親族に関する申告書の提出をお願いすることがあります。)
• 個人番号及び身元を確認できるもの