特例臨時接種期間中に旧予診票で新型コロナワクチンを接種した場合の時間外・休日加算の請求について

特例臨時接種期間中の新型コロナワクチン接種について、令和6年4月11日以降、旧予診票（時間外・休日加算の塗りつぶし欄がない予診票）での「時間外」「休日加算」を請求する際は、本ページに掲載している様式を用いて本市へ請求を行ってください。
※請求前には必ず、こちらのリンクに掲載している手引きをご確認ください。
※令和6年4月10日以前の請求様式から、一部変更していますのでご注意ください。
※旧予診票での「接種費用」「予診のみ費用」「小児加算」及び新予診票での接種に係る費用は全て「【広島市請求用】コロナウイルスワクチン接種費等請求書」を用いて本市へ請求を行ってください。

時間外・休日加算の内容

○時間外・休日加算

　・時間外：730円×予診実施回数＋消費税

　・休　日：2,130円×予診実施回数＋消費税

　時間外・休日の考え方（厚生労働省資料） [PDFファイル／171KB]

請求期間等

※6月以降のスケジュールについては、決まり次第、お知らせします。
※接種費用（２,０７０円/回）の支払いが認められたものが時間外等加算の対象となります。このため、上記どおりの支払いとならない可能性があることをご留意ください。
​※支払いに当たり、支払明細書は発行されませんが、請求額と異なる額が支払われることとなった場合は、別途連絡します。

請求様式・記載方法

＜請求様式＞【広島市請求用】旧予診票（時間外・休日加算）に係る請求書（様式1）及び実績報告書（様式2） [Excelファイル／34KB]
​​※令和6年4月10日以前の請求様式から、一部変更していますのでご注意ください。

＜記載方法＞【広島市請求用】旧予診票（時間外・休日加算）に係る請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）の記載方法について [PDFファイル／214KB]

提出物

・請求書（様式１）
・実績報告書（様式２）
・振込先金融機関の通帳の写し（口座番号、カナ名義等が分かる箇所）
・（原本がある場合）旧予診票の「時間外」「休日」に関する予診票の原本
※同じ接種月に、「【広島市請求用】コロナウイルスワクチン接種費等請求書」を用いて、旧予診票での「接種費用」「予診のみ費用」「小児加算」を併せて請求する場合、予診票の原本を添付してください。
※編綴等の詳細は、こちらのページに掲載している手引きをご確認ください。

提出先

〒730－8586
広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号
広島市健康推進課感染症対策担当係（１６階）

※封筒に「請求書等在中（コロナワクチン）」と記載してください。