01　新規指定申請様式集

新規指定（許可）申請に係る様式は下記よりダウンロードしてください。

新規指定（許可）申請に係る留意事項

事前相談・手続き等について

新規指定（許可）申請の手続きにあたっては、設備基準等の確認のため、開設候補建築物の図面等を準備し、当課へ事前相談を行ってください（次の※１～３の場合は別途手続き・協議が必要となります）。

なお、手続きについては、介護サービス事業所・施設の指定（指定更新）申請についてを事前に参照の上行ってください。

※１　指定申請に先立って、建築部局及び消防部局との協議が必要となります。​こちらを参照の上、必要な手続きをお願いします。また、確認申請等台帳記載事項証明書については、こちらを参照してください。

※２　特定施設入居者生活介護事業所および認知症対応型共同生活介護の開設にあたっては、本市が行う事業者募集により設置運営事業者として選定された後に指定申請を行ってください。

※３　施設サービスの新規指定（許可）申請の手続きにあたっては、老人福祉法や医療法等に係る関係所管課との協議や所要の手続きを実施の上で行ってください。

介護予防・日常生活支援総合事業者

訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護の事業所が、要支援認定者または事業対象者を対象とした訪問型サービス・通所型サービスを実施する場合には、別途、介護予防・日常生活支援総合事業者の指定を受ける必要があります。
指定申請に係る様式については、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

01 新規指定申請様式集（総合事業）

みなし指定について

健康保険法による保険医療機関・保険薬局の指定、介護保険法による介護老人保健施設・介護医療院の開設許可があったときは、特例として、一定の在宅サービスについて指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者の指定があったものとみなされます（「指定を不要とする」別段の申し出を行った場合はみなされません）。この場合、介護保険法に基づく指定申請の手続きは不要です。

※保険医療機関および保険薬局については、一部サービスや、その加算請求を行う場合に別途手続きが必要となることがあります。
（参考）医療みなし指定における加算請求等に係る手続きについて [Wordファイル／45KB]

共生型サービスについて

共生型サービスとは、介護保険事業所と障害福祉サービス等事業所が相互に指定が受けやすくなる制度です。
詳しくは以下のページを確認ください。

⇒共生型サービスについて

各種様式ダウンロード

該当サービスの「添付書類・チェックリスト」を確認し、必要に応じて下記様式等を使用してください。

 なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞

※　老人居宅生活支援事業開始届の様式については、こちらから入手し作成を行ってください。

○その他の様式　
・従事証明書 [Wordファイル／17KB]