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04　介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式集

ページ番号：0000103764 更新日：2024年5月13日更新 印刷ページ表示

 

基本事項

介護給付費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届け出が必要です。
加算に係る要件を満たさなくなった場合も、速やかに加算を廃止する旨を届け出てください。

提出期限

訪問・通所系サービス
居宅介護支援
介護予防支援

加算

届出日が毎月15日までは翌月、16日以降は翌々月から算定

減算

速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

施設・居住系サービス

加算

届出日の翌月(届出日が月の初日の場合は当該月)から算定

減算

速やかに届け出ること(事実の発生日が適用年月日)

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出については様式が異なりますので、下記リンク先より様式をダウンロードしてください。

04 介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集（総合事業）

その他参考

各種様式ダウンロード

下記より必要様式をダウンロードしてください。

※必須提出様式（下表中、１・体制等に関する届出書／２・体制等状況一覧表）は必ず提出が必要な書類となります。また、加算等の内容に応じて添付が必要な書類がありますので、３・添付書類一覧表を確認の上提出ください。

（令和6年4月2日追記）
令和６年度報酬改定に係る添付書類一覧表の掲載を行いました。掲載以前に提出のあった体制届で、不足書類が生じる場合には、追加で書類の提出を依頼する場合がありますので、ご了承ください。

また、体制状況一覧表における「高齢者虐待防止措置実施の有無」および「業務継続計画策定の有無」については、各事業所において必ず要件を確認し、「減算型」に該当する場合は体制届を提出してください。新たな届出がない場合は、「基準型」として整理します。

 

体制届様式集
項番 様式 ファイル
必須様式　≪標準様式へ／別紙へ／その他添付様式へ≫
1

【※必須提出様式】

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

※従前様式と令和６年４月１日以降の様式どちらによっても、当面の間は受け付けます。
2

【※必須提出様式】

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 

※上記エクセルファイルでは介護事業と予防事業でシートが別になっています。予防事業分の添付漏れがないよう注意してください
3 添付書類一覧表
標準様式　≪必須様式へ／別紙へ／その他添付様式へ≫
4

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

※算定開始月のものを作成、添付してください。

※「シフト記号表」のシートがあるサービスについては、「シフト記号表」も必ず添付ください。
5 経歴書
（参考様式３）

※サービス提供責任者、はり師・きゅう師の資格に基づき機能訓練指導員の職務に従事する場合などに使用
別紙　≪必須様式へ／標準様式へ／その他添付様式へ≫
6 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
（別紙７－３）
7

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
（別紙８）
8 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）
（別紙９～別紙９－３）
９

訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
（別紙１０）
10 口腔連携強化加算に関する届出書
（別紙１１）
11 認知症専門ケア加算に係る届出書
（別紙１２～別紙１２－２）
12 看取り連携体制加算に係る届出書
（別紙１３）
13 サービス提供体制強化加算に関する届出書
（別紙１４～別紙１４－６）
※別紙14ｰ7は総合事業用のシートです
14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
（別紙１５）
15 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
（別紙１６）
16 専門管理加算に係る届出書
（別紙１７）
17 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
（別紙１８）
18 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）
（別紙１９）
19 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
（別紙２０）
20 生活相談員配置等加算に係る届出書
（別紙２１）
21 中重度者ケア体制加算に係る届出書
（別紙２２～別紙２２－１）
22 認知症加算に係る届出書
（別紙２３～別紙２３－２）
23 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
（別紙２４）
24 看護体制加算に係る届出書
（別紙２５～別紙２５－２）
25

医療連携強化加算に係る届出書
（別紙２６）
26 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
（別紙２７）
27 生産性向上推進体制加算に係る届出書
（別紙２８）
28 基本施設サービス費／在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
（別紙２９～別紙２９－４）
29 介護医療院の基本施設サービス費に係る届出書
（別紙３０～別紙３０－２）

30

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書
（別紙３１）

31

 入居継続支援加算に係る届出書／テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
（別紙３２～別紙３２－２）

32

 夜間看護体制加算に係る届出書
（別紙３３）

33

 看取り介護体制に係る届出書
（別紙３４～３４－２）

34

 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書
（別紙３５）
35 特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）／特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）
（別紙３６～別紙３６－２）
36 日常生活継続支援加算に関する届出書／テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
（別紙３７～別紙３７－２）
37 栄養マネジメント体制に関する届出書
（別紙３８）
38 配置医師緊急時対応加算に係る届出書
（別紙３９）
39 認知症チームケア推進加算に係る届出書
（別紙４０）
40 褥瘡マネジメント加算に関する届出書
（別紙４１）
41 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書
（別紙４２）
42 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
（別紙４３）
43 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書
（別紙４４）
44 訪問体制強化加算に係る届出書
（別紙４５）
45 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
（別紙４６）
46 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
（別紙４７）
47 医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
（別紙４８）

48

 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）
（別紙４９）

その他添付様式　≪必須様式へ／標準様式へ／別紙へ≫　

 

 特定事業所加算に係る確認書
（様式第４号）

 

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
 

通所介護　または

通所リハビリテーションの算定区分確認表

 

重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（様式第９－１号）

薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（様式第９－２号）

特定診療費・特別療養費に係る事業所に勤務する従事者の名簿 （様式第９－３号）

理学療法,作業療法,言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書添付書類 （様式第９－４号）

精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類（様式第９－５号）
  特定事業所加算に係る確認書
（様式第１０号）

 

 夜勤職員配置加算に係る確認書
（様式第１７号）

 

 障害者生活支援体制加算確認書（老人福祉施設）（様式第３４号）
  訪問介護事業「通院等のための乗車又は降車の介助」に係る市町村等との連携計画書

 なお、下記厚労省HPからも様式のダウンロードが可能です。
https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞

＜外部リンク＞
介護保険制度
広島市内の事業所
利用者向け情報
事業者向け情報
介護予防・日常生活支援総合事業
介護人材確保・育成