特例臨時接種の証明について

【接種済証（初回接種）】
​​※接種用クーポン券の右側に必要事項を記載

【接種済証（追加接種）】

・新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（特例臨時接種）
・パスポートの写し（海外用の申請を行う場合に限る。パスポートに旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合には、それらが確認できる本人確認書類も提出。）（写しで可）
・本人確認書類（国内用の申請を行う場合に限る）
・接種記録の照会に必要な以下のいずれかの書類（写しで可）
　　接種券、住所が記載された本人確認書類（マイナンバーカード（表面のみ）等）
・接種事実の確認に必要な以下のいずれかの書類（写しで可、紛失された場合は不要です。）
　　接種済証、接種記録書、予診票の写し（本人控え）
【郵送交付の場合】
　郵送に必要な額の切手（定型郵便の封筒サイズの場合110円）を貼り付け、返信先の住所を記載した返信用封筒
【代理人による申請の場合】
・委任状（様式は任意）　※参考様式 [Wordファイル／14KB]）
・代理人の本人確認書類
※　18歳未満の子の申請を同一世帯の親権者が代理申請する場合、委任状の提出は不要です。
※　成年後見人、保佐人、補助人、任意後見人が成年被後見人等の申請を代理申請する場合、登記事項証明書の提出があれば、委任状の提出は不要です。
※　接種券及び接種済証の見本はこちら
　　接種券・接種済証 [PDFファイル／119KB]
※　接種記録書の見本はこちら
　　接種記録書 [PDFファイル／42KB]
      新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書の様式は、以下からダウンロードできます。
　　新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（特例臨時接種） [Excelファイル／31KB]
　　新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書（特例臨時接種） [PDFファイル／123KB]

【持参の場合】
　各区の地域支えあい課窓口までご持参ください。（場所・電話番号については、下記の「新型コロナウイルスワクチンに関するお問い合わせ」の各区の保健センターをご確認ください。）
​【郵送の場合】
　〒730-8586
　広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
　広島市役所健康福祉局保健部健康推進課
※　封筒に赤字で「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 在中」と記載してください。

【交付方法】
　窓口又は郵送で交付します。窓口交付の場合には、本人確認書類が必要です。
【交付までの日数】
・申請日当日の交付はできません。証明書の交付までには申請受付から７営業日程度かかります。
※　郵送での交付の場合、手元に届く日は郵送事情により異なります。
※　多数の申請が集中した場合や、申請書に不備があった場合、接種記録が確認できない場合等には、交付までさらに時間がかかることがあります。

・書類に不備等あった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。申請の際は、必ず連絡先（普段利用する携帯番号等）を記載してください。